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关于听神经瘤手术切除中的面、听神经保护

原标题:关于听神经瘤手术切除中的面、听神经保护

贺晓生教授手术播报

听神经瘤是颅内桥小脑角区(CPA)常见的肿瘤,中老年多见。此瘤起源于前庭神经雪旺氏细胞鞘,由于面神经、听神经、前庭上和前庭下神经组成复合体,故通常所谓的“听神经瘤“”,实际上准确而言应为前庭神经鞘瘤。虽属良性,缓慢增长,但逐渐出现耳鸣,影响听力,甚至听力丧失;个别患者还伴发三叉神经受累,感觉面部麻木或疼痛,以及面神经受累,出现口角歪斜等症状。桥小脑角区有复杂的神经、血管、脑结构,如听神经、面神经、三叉神经、舌咽、迷走、副神经,小脑前下动脉和后下动脉及其分支,以及小脑和脑干。

患者女性,61岁。耳鸣伴听力减退2年。

CT:右桥小脑角占位,四脑室移位。

MRI:右桥小脑角占位,T1相、T2相混杂信号,明显不均一强化,占位明显,四脑室移位,脑干受压,伴轻度脑积水。

手术方式:右乙状窦后入路桥小脑角肿瘤切除术

术后情况:恢复良好,自诉右耳听力存在,轻度面瘫:右额纹不显,右鼻唇沟浅,右眼睑可以闭合。

CT复查:瘤体全切,脑室大小如术前

术后病理:听神经瘤

术后患者听力正常

分析:

听神经瘤是颅内桥小脑角区(CPA)常见的肿瘤,中老年多见。此瘤起源于前庭神经雪旺氏细胞鞘,由于面神经、听神经、前庭上和前庭下神经组成复合体,故通常所谓的“听神经瘤“”,实际上准确而言应为前庭神经鞘瘤。虽属良性,缓慢增长,但逐渐出现耳鸣,影响听力,甚至听力丧失;个别患者还伴发三叉神经受累,感觉面部麻木或疼痛,以及面神经受累,出现口角歪斜等症状。桥小脑角区有复杂的神经、血管、脑结构,如听神经、面神经、三叉神经、舌咽、迷走、副神经,小脑前下动脉和后下动脉及其分支,以及小脑和脑干。

除瘤体较小(2cm以下)可观察或行立体定向非手术治疗外,手术切除是主要的治疗方式。

听神经瘤的切除中,如何保护这些重要神经、血管和脑结构,最大限度的减少手术并发症和后遗症,是此类手术的难点和关键。目前国际上十分重视听神经瘤术中对面神经的保护问题,甚至还提倡对听神经保护的理念。

对于小的听神经瘤,做到面神经解剖保留而功能尽管术后早期轻度障碍,数月内获得满意恢复,已不是难事;目前医生面临的最大窘境是,切除瘤体越多,神经功能损害的可能性,或是严重度,将会增大;而遗留肿瘤越多,复发可能性越大。何去何从,难能两全。

一旦发生听神经瘤术后面神经功能障碍,患者表现为手术侧眼睑闭合困难,眼结膜或/和角膜长期暴露,造成结膜炎、角膜炎,需终生点眼药水,保护角膜和结膜;严重的导致角膜穿孔,重者甚至还要缝合眼睑以保护眼球内结构和组织。除此当后组颅神经,如舌咽、迷走、副神经受到损伤,患者口角歪斜,吃饭漏食。凡此,日常起居和社会交往受到严重影响,生活质量大减。

现代显微外科理念,娴熟的分离、显露和切除技术,以及神经电生理监测手段,是实现肿瘤全切、颅神经完美解剖与功能保护的前提。

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