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着“眼”糖尿病,糖尿病视网膜病变的治疗

原标题:着“眼”糖尿病,糖尿病视网膜病变的治疗

首都医科大学附属北京同仁医院眼科 马凯

糖尿病视网膜病变(DR)是糖尿病微血管并发症在视网膜血管的表现,目前已经成为发达国家工作年龄人口中导致新增盲的首要病因。今天就来谈谈DR的治疗。

控制血糖

DR防治的首要前提是有效控制血糖,有研究表明,如果能将糖化血红蛋白水平稳定在6%~7%范围能够有效延缓或减轻已经存在的DR的发展。而其他诸如高血压控制水平、血脂情况、是否吸烟等全身情况和生活习惯也已经被证明与DR的发展密切相关。

药物治疗

迄今为止,还没有一种口服药物能够对已经存在的DR有独立的治疗。曾经被认可的可能对DR有一定治疗作用的羟苯磺酸钙也没有进入DR的防治指南。

激光治疗

视网膜光凝仍旧是公认的治疗或控制DR的最有效手段,通过破坏缺乏毛细血管灌注的视网膜组织,来达到改善视网膜总体缺血缺氧状态,抑制新生血管形成,改变视网膜血流分布,使有限的血氧供应更多地流向包括黄斑在内的后极部,从而达到控制病情的作用。

视网膜光凝包括全视网膜光凝和黄斑光凝两种方式,分别针对整个视网膜病变和黄斑水肿两种情况,在很多情况下也会联合使用。1只眼全视网膜光凝通常分3~4次完成,每次间隔一周左右,遵循先周边后中央的顺序。但当患者存在具有临床意义的黄斑水肿、需同时实施黄斑光凝时,应在治疗首次完成黄斑光凝,以避免周边视网膜病变被激光封闭后,视网膜血管渗出物向黄班迁移,加重视力损害。对于部分患者激光治疗过程中可能出现水肿、出血加重,玻璃体视网膜增殖发展等病情恶化的表现。避免的关键在于选择合适的病例,对于已经出现明显纤维增殖牵拉的患者应避免强行光凝,必要时应通过手术解除牵拉,为光凝创造条件。另外一种可能影响眼内光凝的的情况是由于严重的白内障或玻璃体混浊造成的屈光间质不清无法有效光凝,或光凝所需能量过多,促进眼内增殖,这种情况下同样应该考虑通过白内障、玻璃体手术为光凝创造条件。而分次光凝避免单次光凝过量同样能够避免类似情况的发生,对于那些在正常治疗过程中出现黄斑水肿加重等较轻微反应的病例,应向患者解释不必过分担心,多数会在数月内自行恢复,光凝期间维持血糖、血压稳定,光凝前眼内注射抗新生血管药物也是避免上述情况发生的重要手段。

手术治疗

DR玻璃体手术的目的在于清除玻璃体积血,解除威胁视力的视网膜牵拉,恢复视网膜的生理解剖结构,为全视网膜光凝创造条件。随着对疾病认识的深入、手术技巧的提高、手术设备的改进以及抗新生血管药物的辅助应用,DR玻璃体手术的风险较以往明显降低、成功率明显提高,适应证也较以往有所放宽:教科书上玻璃体出血3月以上实施手术的原则,已经被越来越多的医生突破。这一方面在于早期手术有望获得更好的预后视力,另一方面,由于相当数量的患者病史叙述不够明确,过多的等待可能延误病情。对于DR玻璃体手术中是否联合白内障手术的问题仍旧存在争议,联合手术的好处是一次完成减少手术次数,但由于糖尿病患者术后眼部经常存在慢性炎症反应,联合手术后经常可以看到瞳孔、虹膜后粘连,一次在白内障严重程度不影响玻璃体手术的情况下,选择分期手术,待眼底病变稳定后再行白内障手术未尝不是一种选择。

糖尿病患者的白内障手术也需要慎重对待。对于已经存在DR、未经治疗的患者,应该明确的是无论白内障手术顺利与否都有可能加速DR发展。如果白内障严重程度不影响眼底检查和治疗,应该先处理眼底病变,再接受白内障手术。如果因为白内障严重无法处理眼底,也要叮嘱患者在白内障术后及时检查眼底、处理病变,由于DR严重程度并不总是与视力呈现正相关的关系,会导致部分患者视力改善后,忽视DR的存在,直至视力严重下降、出现新生血管青光眼等严重病变才来就医,错过最佳治疗时机。对于白内障手术医师来说,术中撕囊直径应尽量大,选择较大的人工晶体、术后充分活动瞳孔,都将为日后眼底病变的治疗创造有利的条件。

眼内注射

玻璃体腔内注射是治疗眼部疾病的一条传统给药途径,优点在于药物用量少,局部应用全身影响小,作用直接;但也存在诱发眼内炎等严重副作用的潜在风险,以往使用频率并不高。但近几年随着一些新剂型和特效药物的出现,以及对疾病认识的更新,眼内注射逐渐成为一种重要的眼底病治疗手段,其所涉及的病种和接受治疗的病例数量处于快速增长中。而DR作为一种逐渐增多的重要致盲性眼底病变,也在这一新兴的治疗领域内收到越来越广泛的关注。目前涉及DR眼内注射的药物主要涉及糖皮质激素和抗新生血管药物等几类。

糖皮质激素眼内注射主要用于治疗糖尿病性黄斑水肿(DME)。早前使用较多的是曲安奈德,治疗有效期多为3月以内,可能需多次注射。目前曲安奈德的临床使用呈现逐渐减少的趋势,主要原因在于其可能引起顽固的高眼压,难以处理;另一方面,目前抗新生血管类药物已被证明治疗DME同样有效,且不良反应较少。另外一种值得关注的药物是缓释地塞米松,优点在于用量少,维持时间长(理论上可达6个月),较少引起眼压升高,但费用较高,尚未正式进入国内。

抗新生血管药物眼内注射治疗眼底病变是当下眼底病治疗领域最为热门的范畴。尽管此类药物最初几乎无一例外地被开发用于年龄相关黄斑变性(AMD)的治疗,但其在治疗DR及其他眼部新生血管性疾病中的潜能很早就受到关注,由于DR等血管性疾病的发病率远远高于AMD,且病变的结局也可能远比AMD严重,抗新生血管药物重要性越看越受到重视。目前国内能够见到的用于眼部疾病治疗的抗新生血管药物有雷珠单抗注射液和康柏西普眼用注射液两种,后者为国产,另外,贝尔公司的Eyelea也已经在美国和欧盟获得批准,相信会很快进入国内。以上几种药物虽然抗血管内皮生长因子(VEGF)的作用机理不尽相同,但从国内外临床试验和实际应用的结果来看,以上几种药物无论在有效性还是安全性方面均不存在明显差异。另外一种值得一提的药物是贝伐单抗,作为一种非眼科用药,其用于眼内注射治疗眼底病变的有效性和安全性在国外得到了广泛证实,因其单次使用费用明显低于专门的眼部用药(可低至几十分之一),作为一种超适应证用药在国外包括欧美发达国家始终被视为一种重要的选择。但由于现行法规的限制,除少数获得特殊批准的情况,国内将其眼内应用视为非法行为,潜在风险巨大。

抗新生血管药物用于治疗DR主要包括以下几个方面的作用:用于治疗DME,这是其最早获批的DR治疗适应症,作用明确有效,与糖皮质激素相比不良反应较小,但维持时间短(1月左右),可能需要反复注射,费用昂贵;用于辅助玻璃体手术,术前注射能够有效减少重症DR术中、术后出血,为DR继发新生血管青光眼等重症患者创造更多的治疗机会;作为DR治疗的独立治疗手段,DR是此类药物在欧美最新获批的适应症,用其取代传统的视网膜光凝疗法治疗DR也在近一两年的文献中时有提起,但考虑到作为一种新的疗法目前还缺乏时间和数量的检验,以及与光凝相比高昂的费用,短期内恐难广泛开展。

另外一种被尝试用于眼内注射辅助治疗DR的药物是透明质酸酶,通过促进玻璃体后脱离,抑制增殖性DR的发展或为降低玻璃体手术的难度提供帮助。目前尚处于临床试验阶段。

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