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指南|儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012版)

原标题:指南|儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012版)

要点:

1.儿童鼻-鼻窦炎分急性和慢性,以3个月为界;

2.咳嗽是主要症状的一种表现,还有鼻塞、流涕、头痛等;

3.常伴腺样体肥大;

4.急性期在症状控制后需继续治疗1周巩固;

5.鼻用激素在急性鼻-鼻窦炎用1个月。慢性的用3个月左右;

6.鼻腔冲洗是常规治疗手段;

7.主要药物:抗菌素、鼻用激素、抗组胺药。

附:

儿童鼻-鼻窦炎诊断和治疗建议(2012年,昆明)

中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会小儿学组、鼻科学组

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》2013,48(3):177-178

本建议参照了国外儿童鼻-鼻窦炎指南性文件和我国成人《慢性鼻.鼻窦炎诊断和治疗指南》,并遵循“宜简不宜繁,宜粗不宜细”的原则而制订,适用于14岁以下的儿童。

临床分类

急性鼻-鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症,鼻部症状持续10 d以上,12周内完全缓解。

慢性鼻-鼻窦炎:指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症,鼻部症状持续12周以上,症状不能完全缓解甚至加重。

诊断

一、症状

主要症状:鼻塞、流涕、咳嗽、头痛。

伴随症状:嗅觉障碍、听力下降、行为异常。

注:儿童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡打鼾等;行为异常可表现为注意力不集中、易烦躁、易激惹等。

二、体征

主要体征:下鼻甲充血、肿大,鼻腔、中鼻道有黏(脓)性分泌物,咽后壁淋巴组织增生,并可见黏(脓)性分泌物附着。

伴随体征:腺样体和(或)扁桃体增生肥大,部分患者表现为分泌性中耳炎的体征。

三、辅助检查

内镜检查:下鼻甲充血、肿大,鼻底、下鼻甲表面:有黏(脓)性分泌物,多来源于中鼻道或嗅裂,也可以见到来源于中鼻道的息肉。

影像学检查:鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复合体或鼻窦黏膜病变,密度增高。

诊断时应依据主要症状和体征,并结合鼻(内)镜检查结果进行综合判定。如无特殊情况,不建议进行鼻部CT检查。

治疗原则

一、药物治疗

(一)抗菌药物

1.急性鼻-鼻窦炎:可以选用:①青霉素类首选阿莫西林+克拉维酸;②头孢菌素类首选第二代头孢菌素;③大环内酯类药物。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程:建议临床症状控制后继续治疗1周。

2.慢性鼻-鼻窦炎:除非鼻分泌物呈脓性,一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻-鼻窦炎的耐药菌株增多,推荐选择耐B-内酰胺酶类药物;用药时间至少2周。也可根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物,包括抗厌氧菌药物。

(二)鼻用糖皮质激素

鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用,无论急性还是慢性鼻-鼻窦炎,都是一线治疗药物。

1.急性鼻-鼻窦炎:使用时间2~4周,症状控制后继续用药2周。

2.慢性鼻-鼻窦炎:建议使用8~12周,症状完控制后进行临床评估,可继续使用2~4周。对需要较长时间使用鼻用糖皮质激素(特别是手术后)的患儿,建议选择生物利用度低的制剂。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗。

(三)鼻腔冲洗

使用生理盐水或2.3%的高渗盐水,进行鼻腔雾化、滴注或冲洗,可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境,应作为常规治疗方法。

(四)抗组胺药

参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南(2010年,重庆)》,对伴有变态反应者可全身和(或)局部使用第二代或新型H1抗组胺药。

(五)黏液溶解促排剂

具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能,疗程至少2 周。

(六)鼻用减充血剂

伴有持续性严重鼻塞的急性鼻-鼻窦炎患儿可以短时间(<7 d)、低浓度用药。推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉,禁止使用萘甲唑啉。

(七)中药

中医中药治疗儿童鼻-鼻窦炎目前仍缺少高级别循证医学证据,可作为辅助治疗方法。

二、手术治疗

由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段,黏膜在手术后的炎性反应重,术腔护理患儿不易合作,鼻腔狭窄易发生粘连,为此对儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术治疗,除非具有下列情况之一者:①影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和(或)扁桃体肥大;②鼻息肉和(或)上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞;③出现颅内、眶内或眶周等并发症。儿童慢性鼻-鼻窦炎的手术原则是小范围、精细和微创,手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。

手术后应定期随访,但要避免对术腔过度干预。术后鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素的使用至少持续12周以上。

疗效评估

由于儿童年龄特点,自我主观评估存在不确定性,应考虑儿童的理解和表达能力,根据患儿和(或)监护人的意见,结合鼻部检查所见进行综合评估。药物和手术治疗的近期疗效评估时间不少于3个月,远期疗效评定不少于1年。疗效分为病情完全控制、病情基本控制和病情未控制。

1.主观症状评估:是主要评估方法,按照视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)评分法,3分以下为轻度,>3~7为中度,>7~10为重度,超过5分被认为对生活质量造成影响(图1)。

2.鼻内镜检查:按照Lurid.Kennedy评分法(图2)。

图1视觉模拟量表评分

图2Lund-Kennedy内镜黏膜形态评分

(原文见:中华耳鼻喉头颈外科杂志 2013年第3期)

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