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剖宫产手术方式争论焦点问题探讨

原标题:剖宫产手术方式争论焦点问题探讨

  编者按

  剖宫产手术历史悠久,是产科领域中的重要手术,也是最基本的手术,但在国内外还存在着许多争议。在今年的“妇女健康与生育安全高峰论坛”上,来自清华大学第二附属医院妇产科马彦彦教授为大家讲解了《剖宫产手术方式争论焦点问题探讨》,马教授讲到:国际剖宫产争议主要有:1、切口种类(Pfannenstiel,Joel-Cohen);2、钝性进腹与锐性进腹;3、子宫切口缝合在腹腔内还是腹腔外;4、子宫肌层是单层缝合还是双层缝合;5、缝合腹膜与不缝合腹膜;6、子宫缝合线、皮肤的缝合方法(订皮钉)。剖宫产手术并不简单,关系到母婴的安全,特别是胎儿娩出距麻醉开始时间的长短至关重要,其关系到新生儿的智力,因此一定要重视剖宫产手术。中国妇产科在线根据马教授的讲课内容进行了整理,供大家学习参考。

  【专家简介】

  马彦彦,主任医师,硕士生导师,工商管理硕士。北京医科大学毕业后在北京大学第一医院妇产科工作近30年,曾任妇产科副主任。现任清华大学第二附属医院妇产科主任、清华大学医学中心妇产科学系副主任。兼任中国妇幼保健协会促进自然分娩专业委员会主任委员、中华医学会北京围产医学分会常委、营养学组副组长、中国妇幼保健协会围产营养与代谢分会委员、国优生优育科学协会常务理事、新欧洲外科协会委员。主编《新式剖宫产》、《母乳喂养》,副主编:剖宫产热点问题解读 、中华妇产科学(临床版)。 参加编写中华妇产科学及多部妇产科书籍。发表文章30多篇。在中国率先开展和普及新式剖宫产,关注剖宫产手术方式的相关问题。尝试将产科医疗模式转变为医疗与保健相结合的模式。近年来致力于促进自然分娩,努力降低无医学指征的剖宫产!

  剖宫产手术历史悠久,具有传奇色彩:1610-1882年,开始在黑暗中探索剖宫产手术,但由于切开后没有缝合,术后大部分孕产妇死亡;1882年,马克斯·采隔(Max Seinger)开创了古典式剖宫产术,即帝王切开术;1907年,弗兰克(Frank)开展了腹膜外剖宫产术;1912年,克罗尼格(Kronig)发明了子宫下段剖宫产术;1949年,Pfannenstiel的下腹部横切口剖宫产手术在第十二届英国妇产科学术会议上被绝大多数医生接受;1994年,M.Stark将Joel-Cohen的开腹方法用于剖宫产手术,在加拿大蒙特利尔召开的世界妇产科会议上,Stark剖宫产受到与会者的重视,1996年在中国开展,是国际上第19个开展这项手术的国家。Pfannenstiel下腹部横切口位于下腹皮肤皱褶处, 由于切口较低,会剪断梨状肌,腹直肌不能采取撕拉进腹,进腹时间一般十几分钟;Joel-Cohen横切口位于髂前上棘连线下2-3cm,Stark剖宫产特点基于对解剖、腹膜的认识,切口可以避开梨状肌,采取撕拉进腹,优点是完整的保留了腹壁下动静脉和腹直肌筋膜下血管,进腹时间短,出血少,恢复快。Stark剖宫产不缝合腹膜与腹膜反折,这是国际剖宫产争议的焦点,关腹不一定要缝合三大针,可以采取皮内缝合或者医用胶粘合皮肤。

  国际剖宫产争议主要有:1、切口种类(Pfannenstiel,Joel-Cohen);2、钝性进腹与锐性进腹;3、子宫切口缝合在腹腔内还是腹腔外;4、子宫肌层是单层缝合还是双层缝合;5、缝合腹膜与不缝合腹膜;6、子宫缝合线、皮肤的缝合方法(订皮钉)。

  2013年、2016年发表在柳叶刀杂志的一篇文献报道,涉及了六个国家19个地区15935例剖宫产患者,结论是,任何一种剖宫产手术方式都是可接受的。3年后,随访了这15935例患者中的80%,比较了分娩有无子宫破裂、孕产妇死亡率、新生儿死亡率、首次剖宫产术后有无腹痛、深部性交痛、继发不育,是否治疗,有无流产等等,研究认为:目前还不能证实哪种手术技术优于另一种手术技术,上述任何一种手术技术都是可接受的;Stark剖宫产在手术时间、手术资源(材料)、卫生经济学角度看有优势;剖宫产手术数量多,比较某种手术技术与母婴结局的关系困难;这是迄今为止关于剖宫产手术技术样本量最大,参与国家最多,最有说服力的临床研究。

  其他文献观点认为:Cochrane.31 May 2013:Joel-Cohen切口优于Pfannenstiel切口,术后发热少,术后疼痛及镇痛少,术中出血少,手术时间和住院时间短。2008年的文献显示:子宫肌层一层缝合和二层缝合相比,出血少、手术时间短,术后疼痛轻。2014年Cochrane数据库文献显示:对腹膜是否缝合的近远期结局的研究显示,赞成不缝合腹膜。国内1996年开始推行新式剖宫产,2005年,我们发表了一篇文章,关于对比不同术式剖宫产术后二次开腹手术时盆腹腔粘连情况回顾性分析,其中Stark.c.s 89例,Pfannenstiel152例,纵切口组212例,结论:Stark.c.s与Pfannenstiel组差异无显著性,两组明显优于纵切口组。俄罗斯Malvasi进行了更为深入的研究,包括:病理、电镜、免疫荧光法、B超、诊断性腹腔镜(剖宫产术后),得出的观点明确,赞成不缝合膀胱腹膜反折及腹膜,子宫一层缝合,病理、电镜、免疫组化研究证实腹膜缝合可以造成间皮组织纤维化,增加粘连,术后疼痛、免疫因子升高,进一步证实了子宫下段是剖宫产术中重要解剖位置。子宫下段在非妊娠期1cm,妊娠期7-10cm,作用复杂且有争议,胎儿胎盘娩出后子宫下段开始消失。Visico Uterv space 指子宫下段与膀胱腹膜反折间隙,缝合膀胱腹膜反折可以形成血肿。缝两层势必改变了子宫下段的解剖结构,而手术要尽量少改变解剖结构。缝合膀胱腹膜反折,实际上可能出现血肿,这就可以解释为什么剖宫产术后患者常常出现低热。在膀胱腹膜反折部位2-3cm的血肿,只表现低热,不用处理,过段时间会自行消失;>5cm的血肿会形成脓肿,这也是剖宫产术后要进行诊断性腹腔镜的一部分原因;特别强调的是,膀胱腹膜反折与阔韧带相通,如果出血很多,有可能形成阔韧带血肿,不缝合膀胱腹膜反折,少量的出血到腹腔,会被腹膜和大网膜吸收。一篇文章论述了前次剖宫产子宫缝合一层/两层与再妊娠发生胎盘植入的关系,结论显示:单层、双层缝合与胎盘植入无关,连续缝合与间断缝合有差异。胎盘植入的相关因素包括:孕产次≥3次、完全性前置胎盘、前壁胎盘多于后壁胎盘。2014年,有人行动物实验,把8只足月羊,分两组剖宫产,一组单层缝合子宫,一组双层缝合子宫,术后8个月切除子宫,病理观察两组没有明显差异。子宫切除后测量瘢痕及非瘢痕肌层的张力,同时对瘢痕组织行病理检查,瘢痕和非瘢痕肌层,单层和双层缝合的瘢痕之间,张力比较无统计学差异,双层缝合组子宫表层纤维化的宽度大于单层缝合组。

  我国Pfannenstiel手术大约19世纪80年代开始用于临床,且大部分在三级医院开展,很多地方没有经历Pfannenstiel手术训练,直接学习了Stark手术,没有正确区分两种手术的不同点。90年代我国很多医院还用局麻做剖宫产,局麻不适用钝性进腹,有些地方进腹困难直接横断腹直肌,各种手术方式随意混合,腹膜间断缝合,Pfannenstiel切口却使用撕拉的方法进腹等等。面对剖宫产手术出现的二次进腹困难,有的医院腹部切口退回纵切口,有的依然做古典式手术。规范剖宫产手术不止上述问题,首先是管理问题,包括手术分级、医院等级、医生培训等;其次是手术技术,手术医师的位置、产妇体位、导尿管放置(麻醉下)、阴道是否消毒、缝合材料、手术步骤等。术者的站位很重要,这关系到缝合时针尖的方向;剖宫产术中膀胱截石位具有很大优势,尤其是现在越来越多的二次剖宫产,术中很可能采用球囊压迫止血,如果采取仰卧位,不方便观察出血及放置球囊;缝合技巧,包括间距、对齐、拉线的方向,尤其是切口上下缘能否对齐,重复性剖宫产患者子宫切口下缘很薄,拉线方向不正确很容易撕脱,因此还要研究是上拉线还是下拉线的问题。

  剖宫产手术并不简单,关系到母婴的安全,特别是胎儿娩出距麻醉开始时间的长短至关重要,其关系到新生儿的智力,因此一定要重视剖宫产手术。

  2012年发表的一篇关于剖宫产学习曲线的文章,主要介绍学习剖宫产手术的过程,每位医生做100例剖宫产手术,初学者每10例为一个阶段,总之初期培训手术的数量至关重要。手术具有个性化,与经验、训练十分相关。2008年我们在围产医学杂志发表了一篇《规范化开展Stark剖宫产手术的重要意义》:1998.1-2004规范化培训前,麻醉采取连硬外;手术前插尿管;开腹:分别撕开脂肪、筋膜、分离腹直肌、剪开腹膜;胎盘自然娩出;子宫在盆腔内缝合;关腹时间断缝合腹直肌,间断缝合皮下脂肪,皮内缝合皮肤。2004.7-2007.7规范化培训后,麻醉采取腰硬联合;麻醉后插尿管;开腹:剪开筋膜,同时撕开脂肪、腹直肌、撕开腹膜;胎盘手取;子宫于盆腔外缝合;关腹:不缝合腹直肌,皮下脂肪,皮肤一层褥式3针缝合或用医用胶黏贴。比较两组手术时间、术中出血、术后病率、术后排气、尿路刺激症状等,结果显示培训后均优于培训前。

  剖宫产手术是唯一不能用腔镜替代的手术,研究永远在路上,没有止境。

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