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癌痛药物应用中的6大误区

原标题:癌痛药物应用中的6大误区

崔迪,解放军306医院,放疗科

品牌质量管理办公室 左天宇 编辑

人们对“肿瘤”的恐惧有很大一部分来自于疼痛。的确,几乎所有的恶性肿瘤患者都会经历反复的疼痛发作。慢性癌痛的原因约3/4是由于肿瘤破坏了正常组织,其它是来源于抗肿瘤治疗的副反应或合并其它疾病的结果。在医疗工作中常常发现很多人对止痛药物,尤其是阿片类药物存在诸多的误解。

误区一,发生癌痛时能忍则忍。很多患者不到无法忍受,绝不会要求医生开止痛药物处方。其实,疼痛不仅影响日常活动、生活质量,还会延误治疗,造成住院时间延长和反复住院。长期处于慢性疼痛状态的患者,饱受病痛的折磨,其饮食、睡眠、精神都受到不同程度的影响,免疫功能必然受到损害。忽视疼痛的治疗对健康有百害而无一利。晚期肿瘤患者最理想的治疗状态是,无痛睡眠、无痛休息、无痛活动。

误区二,服药会成瘾,会有依赖性。如果你还将阿片类药物与鸦片、毒品画上等号的话,那的确是误解了它们。我们先来说说阿片类药物都包括什么呢? 阿片类镇痛药主要包括可待因、双氢可待因、氢吗啡酮、羟考酮、.美沙酮、吗啡、芬太尼和哌替啶(度冷丁)等。大约有75%~90%的晚期肿瘤患者因慢性疼痛需要用到阿片类药物。很多人担心用药后会对药物有所依赖,也担心停药后会出现药物戒断症状。

“阿片”一词广义是指与鸦片有关的所有化合物,希腊语中是汁的意思,是指从鸦片罂粟的汁中提取出的药物,包括天然产物吗啡、可待因,二甲基吗啡和从中提取的许多半合成的同类物质。鸦片中含有20多种生物碱,其中吗啡的含量最多(9%~17%)。

自20世纪80年代初世界卫生组织提出《三阶梯止痛方案》以来,随着阿片类止痛剂的口服控、缓释剂型,这类制剂采用现代科技手段,使药物在胃肠道缓慢释放后吸收,药物在血液中的浓度能在很长时间内保持稳定水平,起到止痛作用,而不会形成血药浓度的峰值,无法达到成瘾的浓度。长期的临床实践证明,以止痛为目的,阿片类药物在常规剂量规范使用情况下,出现成瘾的极为罕见。长期服用吗啡和其他阿片类药物的患者中,成瘾的患者只占0.029%和0.033%,也就是说成瘾性非常罕见。但在大剂量静脉注射止痛药时,血药浓度迅速增高,容易出现药物成瘾。因此,在慢性癌痛患者中采用口服阿片类控释、缓释剂型时,血药浓度维持稳定状态,不易成瘾。

误区三,使用用阿片类制剂后不可以加量、减量。随着疼痛程度加重,阿片类药物的剂量可以在医生指导下增加剂量,应以以无痛为治疗目标。通常我们说阿片类药物没有“天花板效应”。“天花板效应”是指,在药物达到一定剂量后,增加剂量不能提高镇痛效果,却增加副作用。在癌痛控制不佳的情况下,增加止痛药物剂量或联合用药方式是合理而有科学依据的。但在极个别情况下,因为影响血药浓度的因素复杂,个别人可能会出现药物过量,而有嗜睡、瞳孔呈针尖样大小、呼吸频率<8次/分钟的情况,这时可以使用纳络酮进行解救。

开始服用阿片止痛药物后就不能停药的观点也是错误的。随着疾病的缓解,疼痛减轻,阿片类药物剂量是可以逐步减少的。在吗啡每日用药剂量在30mg~60mg时,突然停药不会出现不适;而长期大剂量用药者,突然停药可能出现戒断综合症,因此应该逐渐减量停药,最初两天减少总剂量的25%~50%,随后每2天减少总剂量的25%,直至维持每日药量至30~60 mg时可以考虑停药。

误区四,止痛药物影响认知和精神运动功能。有研究发现,即便是对阿片类药物依赖或耐药患者的精神运动能力也没有受到损伤。国外同行有对长期接受吗啡治疗的癌症患者进行驾驶能力评估的研究。结果发现长期使用阿片类药物和未使用阿片药物的癌症患者驾驶能力没有显著差异。而且长期按稳定剂量服药的患者,无论在注意力还是在反应力方面均没有差异。但是,请注意这里重要前提条件是阿片类药物剂量应该是在短时间内(至少在1周时间)内没有做调整。在药物剂量调整期进行驾驶还是要考虑到风险。在治疗期间并不推荐患者独自驾驶,但由这些研究可见阿片类药物对认知和精神运动功能的影响并非如想象般可怕。

误区五,那些常见的的止痛药,一定比阿片类药物安全。那些耳熟能详的止痛药物,如去痛片、布洛芬、芬必得缓释胶囊等非甾体抗炎药并非绝对安全。长期大量服用这些药物对消化道、心脏、肾脏有损伤,尤其患有消化道溃疡的患者更应谨慎使用。而且这些药物存在“天花板效应”,即用药存在最大剂量限制,用量超过剂量限制后,止痛效果不会增强,但不良反应会增加。按三阶梯止痛原则分,疼痛评分为轻度的情况可以使用这类药物,而中、重度疼痛,则首选阿片类药物。

误区六,止痛时优先考虑杜冷丁。世界卫生组织不推荐使用杜冷丁来进行癌痛的治疗。因为其治疗癌痛效果差,强度仅为吗啡的1/10;作用时间短,而且长期使用会产生神经毒性。

那么我们来说说怎样正确使用阿片类止痛药?

目前国内临床中常见的止痛药物的给药途径有:口服、透皮贴、针剂、舌下给药、直肠给药的方式。

控制慢性癌痛,首选口服给药。口服药物分为控释、缓释剂型和即释剂型。治疗的目标是按时规律性的口服控释缓释缓释止痛药物,在出现爆发性疼痛时采用即刻生效的即释剂型或针剂迅速控制疼痛。由于针剂肌肉注射后迅速起效,血药浓度很快到达峰值,因此使用针剂也就是我们所说的打止痛针的方法用于急性疼痛或术后疼痛的患者。但是,打止痛针的方法控制疼痛持续的时间很短。

对于因为禁食、剧烈呕吐不能口服阿片类药物的患者,可以使用透皮贴剂控制疼痛。千万不要小瞧这又小又薄的一帖透皮贴剂,它的药效可长达72小时。但药物经皮肤吸收给药吸收速度相对慢,12h~24h后血药浓度才能达到稳定。这也就是说,止痛威力在12小时后才能完全发挥作用。因此第一次使用时需要配合其它药物控制疼痛,随着药物吸收稳定后开始发挥止痛作用。贴用方法并不是哪疼贴哪儿?而是要贴在躯干或上臂的平坦、干燥、无毛发的部位。按时更换透皮贴剂很重要。在更换贴剂时,为促进吸收需要改变贴用的位置,最好不在同一部位连续贴药。

如果上述这些方法都用过了,止痛效果仍然不好,或副作用太大时,可以考虑静脉输液的途径使用阿片类药物。或者对治疗评估,联合使用其它类型的药物。

其他注意事项:

1. 医生们调整药物剂量的依据主要来自于患者的陈述。因此,向医护人员客观、真实地反应感受非常重要。

2. 控释、缓释、透皮贴剂是需要按时、按量使用的。不疼时不用,疼痛严重时才想起来用,这种方法是错误的。这样会造成血药浓度不稳定,止痛效果差,同时还增加了副作用。

3. 在感觉疼痛减轻时可向医护人员反应,可以逐渐减少药物使用量。切记不要突然停药。

4. 引起疼痛的原因很多,在规律使用止痛药物效果仍不好时,可在医生指导下逐渐增加剂量。增加剂量后效果仍不佳时,需要考虑联合其它种类药物治疗。

5. 使用阿片类药物也会有副作用,最常见的就是便秘,此外还有部分人有恶心、呕吐等症状。副作用的严重程度是因人而异的。一般在开具阿片类药物处方时,医生都会同时给予通便药物。恶心、呕吐的症状一般会在用药后4~7天消失,同时可以使用止吐药物缓解症状。这些副反应绝大多数患者都是可以耐受的。

愿人类同癌症不断抗争的路途上,少一些疼痛,多一些从容、平静;多一点尊严和希望。合理用药,消除误解,愿更多的人能渡过难关。返回搜狐,查看更多

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