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白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)

原标题:白光内镜下发现早期胃癌的技巧(干货满满)

教你如何发现和诊断早期胃癌。

来源丨消化道早期癌内镜诊断技巧图谱(修订版)

内容已获出版社授权发布

我国的胃癌发病率与日本和韩国相近,但是,当前我国胃镜下检出的早期胃癌仅占全部胃癌的 10% 左右,远低于日本(约 70%)和韩国(约 50%)的水平。早期胃癌检出率的差异,除了无症状人群筛查率的不同外,与内镜医师的早癌诊断能力也有很大关系。由于早期胃癌与进展期胃癌相比,内镜下形态有明显的不同,内镜医师如果对早期胃癌的认识不足,就容易造成漏诊(图 2-3-1)。

图 2-3-1 早期胃癌漏诊病例

A. 病例 1,初次胃镜检查,胃角小弯可见一凹陷型病灶,高度可疑早期癌,但内镜医师未注意到该病灶,未取活检;B. 病例 1,3 年后该患者复查胃镜,发现胃角小弯进展期癌,活检病理示低分化腺癌;C. 病例 2,初次胃镜检查,胃窦后壁可见一发白的凹陷型病灶,可疑早期癌,活检病理示轻度异型增生,但未密切随诊;D. 病例 2,2 年后复查胃镜,胃窦后壁可见进展期癌,活检病理示印戒细胞癌;E. 病例 3,初次胃镜检查,幽门口 8 点钟方向可见一发红的浅凹陷,但内镜医师未注意到该病灶,未活检;F. 病例 3,2 年后复查胃镜,可见幽门口 7 ~ 8 点钟方向进展期癌,活检病理示印戒细胞癌

白光内镜下发现早期胃癌的技巧

胃镜下检出早期胃癌包括发现病灶和诊断病灶两个步骤。发现病灶,即在内镜下“找到”可疑的病灶;诊断病灶,即通过对可疑病灶的内镜下形态分析,包括普通白光内镜、染色内镜、放大内镜、NBI 等方法,大致判定该病灶为良性或可疑恶性,然后对可疑恶性的病灶行活检,最终通过病理确诊。因此,在内镜下发现可疑病灶是诊断早期胃癌最重要的第一步。首先是规范化的胃镜操作,要尽可能地看到全部的胃黏膜区域,不能留有视野上的“盲区”。如果根本就没有看到病灶,是不可能诊断早期胃癌的。

胃镜检查前,需要常规提前服用去泡剂和去黏液剂。泡沫和黏液的附着会极大地影响病灶的检出,对染色和 NBI 放大观察也有不利的影响(图 2-3-2)。笔者所在科室常用的方法是在胃镜检查前 20min,让患者口服 50ml 的西甲硅油 + 链霉蛋白酶混合溶液,然后在检查过程中视情况做进一步冲洗。患者在胃镜检查时,剧烈的呕吐和胃壁的挛缩也会影响病灶的检出,使用镇静药,如丙泊酚或咪唑唑仑(无痛胃镜检查),以及使用解痉药,如丁溴东莨菪碱、盐酸消旋山莨菪碱(654-2)或阿托品可以减轻患者的呕吐和胃壁挛缩。对有青光眼和严重前列腺肥大的患者,可以使用胰高血糖素替代抗胆碱能解痉药。

图 2-3-2 去除泡沫和黏液

A. 胃内泡沫和黏液的附着会极大地影响观察;B. 同一患者,在良好地清除泡沫和黏液后,可见胃窦后壁一处 0- Ⅱ c型早期癌,这种表浅的病灶极易被泡沫和黏液遮盖而漏诊;C. 病灶的 NBI 表现(弱放大),可见清晰的边界和异型的表面结构;D. ESD 术后病理证实为高分化黏膜内腺癌

胃镜检查中,日本学者提出的分部位逐次按4个象限观察整个胃部的方法,值得我们借鉴,并应该在实际操作中养成这样的习惯。观察过程中要注意充分注气,使胃的黏膜皱襞充分舒展;发现可疑病灶后,要通过控制充气量和镜身位置,从不同角度和距离进一步仔细观察病灶,并结合染色 / 放大 /NBI 观察,拍摄更多的图片。

图 2-3-3 注意黏膜色调的变化

A. 胃窦大弯可见一发红的轻微隆起,边界清晰,为 0-Ⅱ a型早期胃癌;B. 胃底近贲门可见一发红的轻微凹陷,边界清晰,为 0-Ⅱc 型早期胃癌;C. 胃窦前壁可见一发白区域,发白区域的大弯侧边界清晰,小弯侧边界欠清晰,为0-Ⅱb 型早期胃癌

图 2-3-4 早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面

A. 胃体小弯可见具有清晰边界的凹陷型病灶,边界不规则,表面凹凸不平;B. 胃窦大弯萎缩背景上可见明显隆起型病灶;C. NBI 非放大下即可见该隆起病灶表面有不规则分叶样的凹陷;D. 胃窦小弯病灶,表面黏膜色调及形态不规则;E. 胃窦前壁靛胭脂染色后,可见具有清晰边界的凹陷型病灶,边界呈毛刺状不规则,表面不平

图 2-3-5 变换观察的角度来发现轻微的凹陷或隆起

A. 垂直视角发现发红的Ⅱ c 型病灶。B. 变换观察角度,发现为星芒状凹陷,高度可疑早癌,活检病理示高级别黏膜内瘤变

2-3-6 变换观察的距离来发现病灶

A. 远景发现贲门口 1 点钟方向轻微的凹陷,黏膜皱襞中断。B. 近距离观察,发现凹陷性病灶

图 2-3-7 注意黏膜皱襞的变化

A. 通过黏膜皱襞的中断,可以清楚地发现胃窦后壁Ⅱ c 型病灶。B. 胃窦体交界大弯,可见黏膜皱襞变浅,提示Ⅱ c型病灶

图 2-3-8 注意病灶表面微细结构与周边正常组织的差异

A. 中距离观察,胃窦前壁可见一略发红的病灶;B. 抵近观察,发现该病灶具有清晰的边界,病灶表面的微细结构与周围正常黏膜有明显不同

2-3-9 通过改变充气量,更清晰地显示病灶

A. 未充分给气前,病灶的形态、边界难以判断(反转镜身);B. 充分给气扩张后,可见胃体前壁至小弯边界清晰的发白凹陷型病灶(反转镜身);C. 给气量较多时,胃窦体交界大弯侧病灶难以发现;D. 稍微吸气,减少充气量后,胃窦体交界大弯侧的Ⅱ c 型病灶清晰可见

黏膜局部色调的变化和形态的轻微改变(隆起、凹陷或凹凸不平)是发现早期胃癌的重要线索。病灶表面黏膜色调的变化常比形态的改变更为显著,早期胃癌多数发红,少数呈发白或红白混杂(图 2-3-3)。普通白光内镜下,早期胃癌最显著的特征是具有清晰的边界和不规则的表面:肿瘤与周围的非肿瘤组织之间常有清晰的界线,而且这种界线常呈不规则的锯齿状、星芒状、花瓣状等表现;表面不规则可以是形态上的凹凸不平、结构不对称,也可以是黏膜色调的不均一。因此胃镜检查时,见到具有这两点表现的病灶,特别是周边伴有萎缩 /肠化的背景时,要高度怀疑早期胃癌(图 2-3-4)。此外,要注意变换观察的角度和距离来发现轻微的凹陷或隆起(图 2-3-5,图 2-3-6);注意呈星芒或毛刺状边界的浅凹陷;注意黏膜皱襞的变化,如中断、变浅、集中等(图 2-3-7);注意易自发出血的病灶;注意病灶黏膜细微结构与周边正常组织的差异(图 2-3-8);通过变换充气量来观察病灶(图 2-3-9)。以上为白光内镜下发现早期胃癌的技巧要点。

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