临床最佳实践——虚实结合挂线术治疗高位肛瘘(上)

原标题:临床最佳实践——虚实结合挂线术治疗高位肛瘘(上)

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五一劳动节

国际劳动节又称“五一国际劳动节”、“国际示威游行日”(International Workers' Day或者May Day),是世界上80多个国家的全国性节日。定在每年的五月一日。它是全世界劳动人民共同拥有的节日。

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人体“大楼”排污系统的惊天隐患

据最新流行病学统计,肛肠疾病中肛瘘的国外发病率约为8%,国内为1.67%-3.6%。其中高位肛瘘因其瘘管复杂、弯曲或伴有支管及深部死腔,加之肛门局部特殊的解剖生理环境,常常导致肛周反复感染、肿痛及瘢痕化、肛门狭窄,甚至癌变。脓液可穿破管壁,顺括约肌间隙蔓延形成多发复杂性肛瘘、直肠阴道瘘、直肠尿道瘘及直肠膀胱瘘等严重并发症,最终影响周围脏器正常生理功能,甚至因感染败血症而严重威胁患者的生命安全。

那究竟什么是肛瘘呢?大家通常对“痔疮”都有所了解,但是却不了解“肛瘘”为何物。实际上,肛瘘是一种常见病、多发病,通常由肛周脓肿不及时治疗而引起,是从肛管或直肠到肛周皮肤的感染性溃破“管道”。肛瘘一旦发生,轻者可以引起直肠狭窄,痛苦难忍、流血流浓,严重影响生活质量,重者可以引发极端凶险的坏死性筋膜炎和癌症。

简单地说,如果我们把直肠到肛门视为人体的“下水道”,那么肛瘘就是在下水道壁上“腐蚀”而成的非常规下水口。它 “另辟奚径”,避开肛管和直肠,打通了肛周皮肤,形成了一根直接通往体外的小“管道”,导致了部分排泄物和分泌物(包括脓液)的“跑冒滴漏”。如果瘘管外口暂时封闭,则会引起脓液积存,导致局部肿胀、疼痛;而在外口溃烂敞开的情况下,污物不断侵犯和刺激瘘管及肛周皮肤,会导致患处反复感染、溃烂和肉芽组织增生。

我们可以这样理解,光鲜伟岸的人体大楼中隐秘的一隅,常规的排水系统受到破坏,管道发生锈蚀,新的漏口逐渐形成,污水开始横流,老鼠、蟑螂等有害生物也在这里“扎根”,不但严重污染环境,还侵蚀、破坏整个“大楼”的基础,从而导致严重的后果。如果没有人为的干预,被破坏的管道无法自我重修成为一套符合标准的排污系统。因此,肛瘘不但不能自愈,且没有专业的治疗,还会蔓延形成多个外口,甚至是蹄铁形等高度复杂的肛瘘。《古今医统》一书中,曾将其高度的概括为“成漏穿肠……年久深远者”。因此,治愈肛瘘,正本清源,避免“跑冒滴漏”是关键。

那么,如何清除这个令人头痛的“漏点”呢?因为肛瘘不能自愈,所以必须要进行手术治疗。手术治疗的原则是敞开瘘管,便于脓肿、坏死组织液化-引流-脱落。也就是说,要将瘘管全部切开,将瘘管内壁上的坏死组织和瘢痕组织切除,留下一个清清爽爽的基底面,让它在避免继续感染的情况下使伤口自基底部向上逐渐愈合。

鉴于肛瘘的形成是一个复杂、野蛮、任性的反复感染过程,病灶的位置、瘘管的高低因人而异。临床研究总结,97%的肛周脓肿和肛瘘都发生在内、外括约肌之间,并会沿着联合纵肌(肛直环的组成部分)的中末纤维向四周蔓延,形成不同部位的脓肿和瘘。临床上,以肛门直肠环为界,内口位于肛直环以上的肛瘘称为高位肛瘘,内口位于肛直环以下的称为低位肛瘘。

因肛瘘所处的位置和所影响到的功能不同,为避免对正常的肛门功能造成损伤,二者在治疗方法上也存在很大区别。其中,低位肛瘘治疗起来相对简单,只需要在手术时用探针查清瘘管全程,循探针将瘘管全部切开,刮去瘘管内肉芽组织,使创面呈V形暴露于大气压下,保证切开创面的肉芽组织由基底部向浅表生长,最后全部愈合即可。

高位肛瘘的病灶位于肛直环以上,并穿行了整个括约肌,如果遵循敞开原则,则势必要切断括约肌,损伤肛直环,这是临床医生万分不愿意面对的两难选择。

谁在为我们把门?万分宝贵的肛门括约肌

为什么切断括约肌会成为一个两难选择呢?首先,我们需要要了解肛门括约肌的作用。

在人体中,肛管被肛门括约肌所围绕,对人体控便、排便的作用与意义相当重大。肛门括约肌是一个复合体,由两层肌肉相互重叠而成,分布于肛管的内外两侧。其中,肛门内括约肌是不随意肌,不受人的意识控制。它平时呈持续的自动收缩状态,主要功能是闭合肛门和协助排便。这就像是一扇不得到中心指令就始终紧闭的“大门”,严防直肠内的粪便、液体、气体随意流出。

但是,仅仅有肛门内括约肌是不够的,因为当直肠内充满粪便时,它也会自动张开。在这里,我们可以理解为,当“仓库”再也装不下这么多内容物以后,它就会“开仓放行”。

这个时候,便意就产生了。但是,如果外界条件不允许排便,则需要有肛门外括约肌的密切配合。肛门外括约肌是随意肌,受人体神经支配,它是控制排便的第二道“关口”,使人体在有便意的情况下,也能够通过外括约肌的收缩使肛门闭合。但是,外括约肌容易疲劳,它的持续收缩一般只能维持55秒,时间再长一些,外括约肌也会“失灵”,大便就控制不住了,必须要排出体外。

在肛门内外括约肌之外,还有诸如肛提肌、耻骨直肠肌、联合纵肌等肌群在共同发挥作用,构成了围绕肛管一周的强大肌环,就是前面提到的肛直环,它是区别高位、低位肛瘘的“标尺”。肛直环像是一个强有力的肌肉“橡皮筋”,恰到好处地勒住肛管,保证了肛门、肛管的正常功能,使人体拥有正常的控便、排便能力。反之,肛直环一旦受损,患者将陷入大便失禁的痛苦之中。所以,在高位肛瘘的治疗手术中,对肛直环的保护意义就显得极为重要。术中要尽可能少地切断括约肌,最大限度地保护肛门的解剖形态和生理功能。

肛瘘的治疗原则是敞开瘘管,而高位肛瘘的瘘管穿行于括约肌之间,那么,敞开瘘管就意味要切断括约肌。摆在肛肠科医生面前的重大难题出现了,不切断它难以清除病灶,患者无法得到彻底治愈。而如果仅仅是简单“粗暴”地一次性完全切断括约肌,势必损伤肛直环。这就相当于一下子切断了这个“强有力的橡皮筋”,使一个紧张有序工作着的“肌肉小组”丧失功能,使患者直接失去对肛门的控制力。并且,当肛直环愈合后,会形成瘢痕和沟槽样畸形。就像是一个被重新粘上的橡皮筋,它的括约功能已经受到了严重的损伤,会直接导致不完全性的肛门失禁和直肠脱出等严重后果,肠液、肠气和稀便可能会随时流出,肠外溢液还会造成肛门长期潮湿瘙痒,并极易受到细菌的污染。

由此可见,高位肛瘘的治疗是多么的复杂和困难!而对于患者来说,难道真的要在肛瘘和失禁之间做出选择吗?

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