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我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题(最新版)

原标题:我国下肢静脉曲张的治疗现状和存在的问题(最新版)

作者:张强医生

主任医师,教授,硕士生导师,我国著名血管外科专家,中国首家医生集团(Dr.Smile Medical Group)创始人,中国医生集团联盟首任主席,五四青年奖章获得者,国内顶尖外科医生俱乐部(SurgeonClub)联合发起人。

前下肢静脉曲张的发病率在城市已占总人口的5%左右。基于如此高的发病率,近几年来全国各地的血管外科如雨后春笋般涌现。下肢静脉曲张已成为各地血管外科门诊或病房的首要病种。

传统上的静脉曲张治疗方法主要是硬化剂注射和大隐静脉主干抽剥术。

传统的抽剥术由于切口长,创伤大,痛苦多,使得病人的住院时间一般在一周左右。另外,传统的麻醉方式也使得患者在术后的不良反应较多,需要长时间去枕卧床。

硬化剂注射无需麻醉,无需开刀,费用低廉,早在70年代在我国基层医院广泛使用。鱼肝油酸钠是最为常用的硬化剂。然而,硬化剂注射存在着巨大的风险;一是硬化剂注射液外渗的话,可导致皮肤坏死。二是硬化剂一旦流入深静脉,可导致血栓形成,严重者发生肺栓塞。近年来,国际上对硬化剂注射作了一系列改良,如:微泡沫技术(microfoam)的出现,可使得闭塞效果更好的同时,减少硬化剂的浓度和用量,极大避免了过去的并发症。然而,硬化剂注射对于大隐静脉主干的处理效果很差并具有风险,因此在临床上复发率较高。部分小医疗机构把硬化剂注射包装成“最新疗法”“溶栓通脉”“介入导融”“纳米疗法”等等,具有一定的欺骗性。目前我认为硬化剂用于毛细血管扩张、术后残余或作为手术的辅助治疗比较合理。

近十年来,各种静脉曲张的微创治疗手段逐步出现。

激光腔内闭合术手术(EVLT)是一种利用特殊波长的激光,通过光纤介入到大隐静脉主干然后进行静脉闭合,这种技术一定程度避免了抽剥大隐静脉所带来的一些并发症。比如:血肿、隐神经损伤等。国内最早报导半导体激光治疗的是上海第九人民医院血管外科蒋米尔血管团队。随后,张强血管团队在国内首先报道钬激光治疗静脉曲张,治疗病例数百。

由于激光是头端发射能量,存在静脉穿孔或者闭合不全等情况。另外,在临床实际应用中,医生经验不足和大隐静脉口径过大等情况可以导致术后较高的复发率。

皮下刨吸技术(Trivex)是针对小腿广泛静脉曲张的患者而设计的,利用皮下光源照射来定位曲张静脉,然后利用刨吸系统来去除曲张静脉。这项技术只需在小腿上做2个切口,就解决了大范围小腿曲张静脉的问题。

然而,刨吸技术不适用于大隐静脉的主干的处理,因此不能作为单独的技术进行实施,还需要其他手段的配合。还有刨吸术严格意义来讲并不微创,看上去切口少而小,但是皮下的创伤较大,术后的皮下淤青会较多,神经损伤的风险也较大。

腔内射频精准闭合术(Venefit)其操作原理与激光手术相似,但其周围释放能量的方式使得闭合大隐静脉主干的效果显得更为可靠。在超声引导下静脉周围注射特殊的肿胀液,基本解决了术后疼痛、闭合不全等问题。

但是,在临床实际应用中,肿胀液的注射和术中超声的使用对医生的要求较高,需要一定的学习曲线。医生经验不足可能导致手术失败。张强医生集团于2015年7月在国内首次引进该项技术,已经为数百名静脉曲张患者解决了病痛。

CHIVA手术是所有微创手术中对人体创伤最小的,痛苦也最小,在欧洲各国广泛应用。CHIVA是法语Cure Conservatrice et Hemodynamique de l′Insufficience Veineuse en Ambulatoire的简称。CHIVA手术一反过去的破坏性、废弃性手术原理,通过术前对静脉血流动力分析,来进行血流改道手术。CHIVA的优点很明显:(1)保留了人体的大隐静脉主干,可用于静脉流通,可作为未来其他疾病所需的血管移植材料;(2)局部麻醉就可以进行,病人术后即可以下地行走,无需住院观察;(3)由于保留了大部分血管,术后几乎无疼痛感,而且避免其他手术可能存在的神经、淋巴回流的损伤问题。2015年欧洲的一项多中心数据回顾表明,CHIVA手术的复发率也明显低于传统手术。

CHIVA要求医生亲自对患者进行血流动力学评估,术前检查耗时较长、对医生的超声技术要求很高,限制了其在国内的推广速度,目前国内只有张强医生集团独家开展手术和专科培训。

我国各地血管外科在治疗静脉曲张方面取得很大的进展和成果。不过综观全局,国内在治疗静脉曲张仍然存在了一些问题。

第一,过度医疗的问题。

静脉曲张手术是一项较为普通的手术,术前的诊断对于大部分病人来讲应该比较简单明确。应该说,对于一位有经验的血管外科医生来讲,通过体格检查和超声就可以明确诊断。

这样看来,绝大部分病人在术前并不需要做深静脉造影。而事实上,有相当多的医疗机构动则就采用深静脉造影,使得病人有冒造影所带来的一系列并发症的风险。如:造影剂量过敏或是血栓形成等。同时造影明显增加了病人的治疗成本,延长了手术的等待时间。不过,对于经验不足的医生或是临床较为疑难的病例,静脉造影还是必要的。

在术后采用抗生素治疗也是不恰当的。因为大隐静脉手术如果没有感染性溃疡的情况下,是属于无菌手术类别,没有使用抗生素的指证。

另外,对于CT或DSA发现髂静脉有狭窄者,如果没有下肢水肿等严重回流障碍的症状和体征,原则上不先予外科或介入处理。

第二,术式的选择问题。

治疗静脉曲张的一些设备价格均比较昂贵,如:激光、射频、刨吸等,但是同一个设备在不同的医生手里使用产生的效果可能千差万别,正如司机和车子的关系。设备只是工具,医生的经验和技术才是主导作用。每一种设备都有其优点和缺点,有经验的医生会根据病人的具体病情选用最佳的方式。

第三,治疗效果的评判。

静脉曲张严格意义来讲,它是许多种疾病的临床表现,静脉曲张本身除了影像美观上的改变以外,本身对身体并无大碍,但是静脉曲张长期发展所带来的一些并发症,如:血栓形成、溃疡、水肿等,才是影响病人日常生活的主要因素。

所以治疗静脉曲张的主要目的是防止这些并发症或是出于美容的目的。对于静脉曲张的效果评估应该着重于病人的感受和生活质量的改善,并且对于长期效果要进行随访。

有些医疗机构采用硬化剂注射在短期内静脉曲张确实会消失,但是由于病变主干静脉没有处理而导致大部分病人在数年后会复发。对于激光和射频手术的评估,这几年也发现如果不是有经验的医生操作的话,大隐静脉主干有可能出现再通现象导致复发。刨吸技术虽然只有两个切口,但其创伤的范围,面积大部分是在皮下,因此术后皮下淤血情况较为严重,需要绷带包扎时间较长,中国病人难以接受术后恢复相对较慢。

第四,夸大药物的治疗效果。

目前治疗静脉曲张的药物经临床验证有效的只有爱脉朗、脉之灵、消脱止等。其他中药、外用软膏、注射“活血药物”等都是忽悠百姓的虚假产品。药物在临床实际使用中也只能作为辅助手段,不能替代手术。长期服用可能带来不良反应。

第五,遗漏病变导致的复发。

静脉曲张术后复发的原因如下:(1)遗漏小隐静脉病变。小隐静脉位于小腿后面,位置较深,如果不做术前的超声定位检查,很容易被忽视。(2)遗漏交通支病变。交通静脉的超声检查再大多数医院都被遗漏,而交通静脉病变是造成小腿皮肤病变和溃烂的重要因素。(3)遗漏大隐静脉主干。硬化剂注射、主干位置变异等都可以导致手术后复发。

我们认为:手术医生常规术前作超声病变的定位检查,可以避免绝大多数手术的复发。另外,静脉曲张的超声检查必须采用患者站立位。因为平卧时,静脉处在排空状态,容易遗漏病变。

如果理解了上述所说的问题,就应该知道不能盲目地告诉病人什么技术是最好的,而只能在检查病人以后告诉他什么是最适合的。

高质量的静脉曲张治疗过程,一般在治疗后数小时可以出院。(当然病人患有其他身体疾病的除外)目前。张强医生集团常规采用,避免脊髓穿刺或气管插管,无需住院、术后即刻行走出院,尽快恢复工作和生活,手术的便捷性和安全性大大提高。

随着微创技术的成熟和麻醉方式的改变,使得静脉曲张的治疗变得史无前例的简单。我预计,血管外科的静脉曲张病人将会越来越多,对专科要求也越来越高。作为血管外科医生,要坚持科学看病,不断创新。

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400-010-3399

张强医生集团(上海)静脉病中心

张强医生集团(北京)静脉病中心

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