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专家论坛|防治心血管疾病的新策略

原标题:专家论坛|防治心血管疾病的新策略

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[引用本文] 高传玉.专家论坛|防治心血管疾病的新策略[J].中华实用诊断与治疗杂志,2017,31(5):417-422.

专家简介

高传玉,医学博士,主任医师,博士生导师,二级教授;全国劳动模范,国务院特殊津贴专家,国家突出贡献专家,国家卫生和计划生育委员会先进工作者;河南省人民医院内科临床医学部主任,河南省人民医院心内科主任,河南省心血管病医院副院长;河南省医学会副会长,河南省医学会心血管病学会主任委员,河南省全民健康促进会心血管专业委员会主任委员;河南省五一劳动奖章获得者,河南省卫生和计划生育委员会科技领军人才;河南省杰出青年基金、河南省大型公益项日基金获得者;《中华心力衰竭和心肌病杂志》副总编,《中华实用诊断与治疗杂志》副主编。主要研究方向:冠心病的诊断与治疗、心力衰竭的诊断与治疗。发表学术论文186篇,专著7部;获国家科学技术二等奖1项,中华医学科技三等奖1项,河南省人民政府科学技术进步二等奖4项,河南省医药卫生科技成果一等奖1项。

摘要:心血管疾病( cardiovascular disease,CVD)是全球范围内导致死亡的首要原因,且主要发生在中、低收入国家。CVD的一级预防和二级预防效果在世界范围内均不太理想,预防和管理的证据实践差距在中低收入国家更明显。患者、医护人员以及医疗卫生系统层面上的障碍均对实施最佳的一级预防和二级预防造成一定影响。明确资源有限环境中的特定障碍可为减少证据实践差距的有效措施提供必要信息。新型、资源效益型策略是解决上述相关障碍的系统性方法,具体内容包括:(1)有效的控烟措施;(2)对CVD患者或高危人群采用简化的筛选及管理方法;(3)提高简化的、具有成本效益的治疗方案(如针对多种CVD患者进行预防性药物治疗)的可用性及可负担性;(4)通过任务分担(非医疗卫生工作者参与)及优化白我管理(治疗支持者参与)简化医疗服务。针对性、广泛应用上述策略可最大程度降低CVD发病率和相关病死率。

关键词:心血管疾病;缺血性心脏病;脑卒中

2013年全球疾病负担研究结果显示,心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)导致的全球死亡人数在1 990 2013年上升了41%;死亡病因中,缺血性心脏病由1 990年第4位上升至第1位(增长41%),脑卒中由第5位上升至第3位(增长50%)。主要的、致命的心血管事件发生率在高收入国家( high-incomecountries,HIC)最低(图1)。据预测(按损失的伤残生命年测量),至2020年底,近314全球病死率和80%CVD负担将发生在有85%世界人口居住的中低收入国家(lower middle income countries,LMIC),人口增长和老龄化是促进这些变化的主要原因。

自上世纪70年代以来,CVD发病率和病死率在HIC大幅度下降,其中病死率平均下降50%,而英国、美国和芬兰等国家病死率甚至下降75%。虽然危险因素最初呈现的方式不同,各国实施的治疗策略不同,不同危险因素在不同国家所造成的影响也不相同,但HIC居民的饮食更健康,吸烟率更低,对高血压等危险因素的管理更完善,急性心血管事件的处理方法更先进,二级预防也更有效。在一些贫穷国家及边缘化人群,CVD发病率、病死率仍较高。

2011年9月,联合国发表政治声明表示,到2025年要降低25%的由CVD、癌症、糖尿病及慢性呼吸系统疾病所造成的早期(<70岁)病死率。随后这一目标转变为非传染性疾病行动计划。该行动计划明确了8个指标,即降低升高的血压、减少吸烟、增加体力活动、减少钠的摄人、减少酒精的有害使用、阻止糖尿病和肥胖症的发病率上升、改善CVD的预防性药物治疗及信息咨询、提高管理非传染性疾病的可负担的基本技术和基本药物的可用性。但若不克服高效管理CVD的障碍,这些目标难以实现。本文对CVD预防和管理的证据实践差距进行总结,从群体、个体和医疗卫生系统层面提出一些可克服现有障碍的新型、资源效益型策略。

1 CVD预防和管理的证据一实践差距

一项前瞻性、纵向队列城乡流行病学( ProspectiveUrban Rural Epidemiology,PURE)研究结果表明,不同国家在CVD的预防和管理方面存在着一定程度的证据实践差距。该研究对17个国家的630个城市和农村社区的35:- 70岁人群进行公正、系统地筛选,进行标准化的问卷调查,测量血压等生命体征,发现在对高血压的认知、治疗和控制上普遍存在明显缺陷,尤其是在LMIC(图2):(1)约50%高血压患者不知道自己患高血压病;(2)多数高血压患者接受了治疗,但仅<20%能够将血压控制在合格范围内收缩压<140 mm Hg(l mm Hg=0.133 kPa),舒张压<90 mm Hgl; (3) 77%接受降压治疗的患者仅使用1种降压药物,而临床通常至少应使用2种降压药物。此外,在血脂管理方面,如他汀类药物使用上也存在明显的证据实践差距。并且,CVD患者中仅35%进行高质量的体力活动,39%拥有健康的饮食习惯,多数仍继续暴露于主要的致病危险因素中,LlC问题最大。

在CVD患者的急性管理方面,HIC和LMIC存在重要的、可调控的差异。与I。MIC比较,HIC急性心肌梗死患者出院时更有可能接受循证药物包括阿司匹林、氯吡格雷和他汀类药物的治疗(OR一2.3,95%CI:1.2~4.5),也更易接受经皮冠状动脉介入治疗(OR=19.7,95%CI:10. 5~37.O)。

PURE研究结果显示,CVD患者的二级预防药物治疗情况尚不理想(图3)。既往患有缺血性心脏病(ischemic heart disease,IHD)或脑卒中,未服用任何药物用于二级预防的患者比例,在LlC>75%,在HIC<10%。其他一些研究也得出类似的结论。2005年WHO对LMIC医疗机构的患者进行研究,发现IHD患者中仅81%应用阿司匹林,48%应用β受体阻滞剂,40%应用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertlng enzyme inhibitor,ACEI),30%应用他汀类药物。上述研究结果说明,CVD预防和管理的证据实践差距是全球性的,LMIC的证据实践差距更明显。因此,临床有必要研究筛选CVD风险因素的方法,对CVD风险因素进行综合管理。

2 高效管理CVD的障碍

在消除CVD预防和管理的证据实践差距前,需先克服阻碍最佳实践的障碍。尽管在不同收入水平国家均可找到阻碍CVD最佳管理的障碍,但某些障碍仅存在于特定环境下,还有一些CVD零级预防障碍与主要在患者和卫生系统层面出现的障碍发生了重叠。理想的CVD零级预防目标包括从不吸烟,健康饮食,充足的体力活动,理想的血压、血糖、血脂和正常的体质量指数。患者有限的认知、动机以及不利的周围环境等往往是实现这些目标的障碍。

本文总结患者、医护人员、医疗卫生系统或政策层面的障碍(表1),为进一步研究克服这些障碍的方法提供参考。的体质量指数。患者有限的认知、动机以及不利的周围环境等往往是实现这些目标的障碍。

2.1 患者层面的障碍患者层面上主要有2类重要障碍对实践最佳的CVD预防和管理产生影响。首先是内部障碍,包括缺乏对自身状况的认知(如患有高血压或需要二级预防),无症状或药物引起不良反应时停药,以及难以坚持治疗等,可妨碍最佳的药物依从性以及改变生活方式。在一些LMIC,药物的使用和依从性可能受到来自替代或传统医学信念的负面影响。替代或传统医学认为疾病字面上是“不舒服”或不适,且药物仅用于急性病治疗而不是用于预防。第二类是外部障碍,指缺乏适当的医疗资源,缺乏获得医疗服务的成本,包括直接成本(如购买药物)和相关成本(如运输成本或咨询医务人员的费用)。

2.2 医护人员层面的障碍可分为知识相关障碍、态度相关障碍、行为相关障碍3种。知识相关障碍包括专业医护人员掌握相关医学知识不全面,在循证管理CVD及相关危险因素方面的培训不足,不适当的危险分层。态度相关障碍包括不愿意接受循证医学指南,缺乏改变当前实践模式的动机,认为指南难以实施或并不会带来所期望的结果。行为相关障碍包括环境因素和外部因素,如实施指南建议所需的时间和资源不足,不相符的财政措施,LMIC医疗工作者少而患者多、患者被查看和询问的时间有限等。由于诊断管理CVD及相关危险因素的指南内容较为复杂,在一些资源有限的环境下较难实现,因此指南的复杂性被认为是另一个可影响行为相关障碍的因素。例如,美国联合国家委员会概述了1个用于识别和管理高血压患者的详细循证医学指南,包括3种不同的药物治疗策略,且策略因年龄、共患病、种族不同而有所变化,步骤多达6个,需多次进行高血压诊断、治疗,其复杂的操作过程限制了不仅是HIC还有LMIC初诊医生的使用,而且难以说明如此复杂的干预措施是有效的,尤其是在LMIC实施这些措施具有挑战性。

2.3 医疗卫生系统层面的障碍包括接受充分培训的医生和专职医疗人员数量有限,缺乏用于降低服务成本的医疗融资或预付款机制,不利于预防的支付结构等。治疗CVD的循证药物如他汀类和ACEI在LMIC的普及率远低于HIC;其费用在HIC低于平均月收入的1%,而在印度农村占家庭平均月收入中位数的20%~50%。政府承担用于健康保险的费用在HIC为国内生产总值的12%,在LMIC为1%~2%。因此,在许多全民医疗覆盖进展有限的LMIC,治疗CVD的经济负担较重。加上国家对烟草的控制不够重视,制定和实施公共卫生政策方面的能力有限,LMIC医疗卫生系统层面的障碍难以克服。

3 资源效益型策略的目标

分析CVD的危险因素,筛选高风险人群,采取干预措施,可最大程度地改善患者预后。

INTERHEART研究结果和INTERSTROKE研究结果发现,危险因素中吸烟、高血脂、高血压和糖尿病占80%,减少前3个危险因素已被证明可降低重大心脏不良事件的发生率。烟草每年可造成约600万人死亡,引起1万亿美元以上的经济损失,进行烟草控制被认为是重要的、具有成本效益的方法。Meta分析结果显示,低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)每降低1 mmol/L,5a总病死率相对危险度降低12%,主要心脏不良事件降低23%,心肌梗死降低26%,冠状动脉再血管化降低24%,脑卒中降低1 7%,主要血管事件降低21%,即使低风险人群及LDL水平低于平均值者也存在此规律。一项1 60 000以上人群参与的29项降压治疗的荟萃分析结果显示,4~5 a内应用药物将收缩压降低5 mm Hg(尤其是收缩压>140 mm Hg者),可使IHD患病风险降低20%,脑卒中患病风险降低28%,主要心血管事件患病风险降低22%。

一项随访4a的研究结果表明,152 609例参与者主要心血管事件(心血管性死亡、心肌梗死、脑卒中和心功能衰竭)发生率为2.3%.其中5.1%有CVD史者主要心血管事件发生率为19. 3%,40. 7%有高血压者发生率为66. 4%,20. 6%目前吸烟者发生率为29. 4%,55%的特定人群(包括有目前吸烟、高血压、CVD史的一项或几项者)中主要心血管事件发生率为80. 9%;糖尿病与血管性死亡的危险比为2.32(95%CI:2. 11--2. 56),但增加糖尿病因素后,吸烟、高血压及有CVD史者主要心血管事件发生率为84%,仅增加3.1%,说明主要心血管事件发生在目前吸烟、高血压和有CVD史人群;如未来10--15 a内吸烟减少30%,高血压控制改善30%,二级预防改善30%,全球范围内CVD事件总发生率可减少25%。住院期间和出院后应用阿司匹林,他汀类、ACEI类药物和β受体阻滞剂可使急性冠状动脉综合征导致的病死率降低80%以上。依据吸烟、高血压、CVD史这3个危险因素可筛选一级预防和二级预防的目标人群,增加血脂指标可提高CVD危险因素评估的价值,但在资源有限的国家成本可能过高。因此,侧重于群体措施(如烟草控制)及个体措施(降低高风险人群或相应指标增高人群的血压和血脂)的策略可减少CVD。

4 预防和管理CVD的资源效益型策略

预防和管理CVD的策略应基于以下4点:(1)证明对患者有利且具有成本效益的证据;(2)在资源水平不同的环境中实施此类策略的可行性;(3)扩大实施范围且持续有效的能力;(4)社会政治的认可度。预防和管理CVD资源效益型策略循证证据级别见表2。

4.1 群体健康策略

4.1.1 烟草防控政策减少烟草相关健康问题的最有效方法是帮助吸烟者戒烟,防止青少年和青壮年吸烟。MPOWER策略包括6项措施,即控烟和预防政策,保护人们远离吸烟,提供戒烟的帮助,警示烟草的危害,强令禁止烟草广告、促销和赞助,提高烟草税,符合WHO烟草控制框架公约核心规定(表3)。据估计,如在23个LMIC全面实施烟草控制框架公约,10 a后可减少500多万人死亡。此外,烟草控制框架公约规定的措施在降低吸烟率方面是具有成本效益的,其在中国每人每年仅需0. 14美元,在俄罗斯仅需0. 49美元。但I。MIC公约执行滞后且烟草营销普遍。

4.1.2饮食政策在饮食中增加水果和蔬菜,减少饱和脂肪,消除反式脂肪,可降低IHD的患病风险。但饮食模式在LMIC与HIC存在明显不同,水果和蔬菜高昂的费用使多数LMIC居民无法承受。而能源密集型食品的传播正在受到贸易自由化推动。

4.2 预防和管理CVD的个体策略

4.2.1简化CVD危险因素的筛选和管理方法简单且具有成本效益的策略可处理3种约55%年龄>35岁人群的可控危险因素,即高血压、吸烟和二级预防。Chow等研究测量研究对象血压,每次测量3次取均值,发现初始收缩压>160~180 mm Hg者la随访期间收缩压>140 mm Hg者占90. 1%,收缩压>140--160 mm Hg且合并至少1种心血管危险因素(心肌梗死史、脑卒中/短暂性脑缺血发作、心绞痛、自诉患糖尿病)者l a随访期间收缩压>140 mm Hg者占73. 6%(表4)。上述数据支持简化的可控危险因素筛选过程,如患者1次收缩压>160 mm Hg即可开始抗高血压治疗。

WHO建议的诊断和管理策略具有成本效益,内容包括基本技术的使用(听诊器、血压计、血糖试纸等),简单的非实验室危险因素评估,其对高血压、吸烟和CVD的二级预防(包括血脂异常的管理)等可控危险因素进行简化处理,可克服时间有限、成本高以及与现有指南易混淆等常见障碍,缩小证据实践差距。

4.2.2 急性CVD的资源效益型管理 对急性心肌梗死患者早期行经皮冠状动脉介入治疗或溶栓治疗在许多LMIC难以广泛开展,不是资源效益型选择。阿司匹林和链激酶用于ST段抬高型心肌梗死患者的紧急院内管理是具有成本效益的,在LMIC的30--69岁患者中可避免335 000个伤残调整寿命年数。WHO认为,氯吡格雷、β受体阻断剂、利尿剂、ACEI类药物和他汀类药物是治疗急性冠状动脉综合征、缺血性脑卒中和急性心力衰竭的必需药物(表5)。急性心肌梗死后应用上述药物可降低首次主要血管事件的发生率,且不增加整体医疗费用。

4.2.3适当且可负担的CVD联合疗法一种包含阿司匹林、他汀类药物及降压药物的复方制剂,可使CVD事件的发生风险降低75%。印度的双盲、随机对照试验TIPS 1和TIPS 2观察复方制剂Polycap(包括噻嗪、阿替洛尔、雷米普利3种低剂量降压药物,以及辛伐他汀、阿司匹林、叶酸)对无CVD危险因素中年人的影响,发现Polycap可使罹患冠心病的风险降低62%,脑卒中的风险降低48%。Wald等随机对照研究结果表明,55岁以上人群服用含有6种活性成分的复方制剂可使CVD的发病率降低80%。UMPIRE试验研究多种固定剂量药物组合(FDC)(阿司匹林75 mg_--赖洛普利10 mg_--辛伐他汀40 mg或阿替洛尔50 mg_氢氯噻嗪12.5 mg)对CVD患者及有CVD高风险者的影响,平均随访15个月,发现常规治疗组患者依从性为60%,明显低于FDC治疗组(85%),认为使用FDC可提高患者的依从性。最新的研究结果指出,患者依从性>90%,通过改变生活方式及应用复方制剂可减少80%的心血管事件。目前的证据支持采用组合方法即应用复方制剂十改变生活方式十改善依从性策略治疗CVD,不仅可简化CVD的危险因素管理,还可解决2种已确定的可控因素(高血压和二级预防)。对23个LMIC的研究结果显示,CVD高危人群应用他汀类药物十阿司匹林+2种复合降压药物方案10 a以上,在月人均成本0.75~1. 40美元的情况下可使CVD造成的死亡人数减少1 800万,具有成本效益。

目前大多数国家(除外印度的一些地区和几个中美洲国家)的公共医疗卫生系统无法提供价格合理的复方制剂。但据报道,印度月人均复方制剂成本为3. 90~7. 80美元,远低于患者购买联合药物单一组分的成本(28.4美元),仍然具有成本效益。

4.3 医疗卫生系统策略 与非医疗卫生工作者、社区卫生工作者和治疗支持者进行任务分担,可能是实现WHO非传染性疾病行动计划目标的有效策略。LMIC的经验表明,基本慢性病管理的要素适用于非医疗卫生工工者,且可得到较好的临床预后。任务分担已被证明是一个潜在有效且可负担改善非传染性疾病治疗的策略。一项通过任务分担治疗非洲艾滋病患者的系统评价表明,与以医生为中心的模式相比,非医疗卫生工作者可向更多的患者提供具有成本效益且高质量的治疗。这种策略获得了WHO任务转变全球建议和指南的支持。

任务分担已成功在HIC、LMIC应用。护师、护士或社区卫生工作者采用的方案可改善血压、血脂、糖化血红蛋白以及对某些慢性病的管理。采用简化的评估和管理CVD方法,结合适当的医师监督以及合理应用复方制剂,可能会在LMIC不同的医疗机构中可靠、安全、有效地实现与非医疗卫生工作者的任务分担。但实现这一目标还需解决阻碍其广泛实施的因素,比如安全性的担忧,对健康有无明确益处,保留员工的困难,重新构建卫生人力资源的需要,对非医疗卫生工作者进行培训以接受关键的CVD筛查和管理技能,限制非医疗卫生工作者开具处方的能力等。

此外,其他慢性疾病的治疗策略如南非艾滋病的治疗策略中,改善患者依从性的机制也适用于CVD危险因素的管理。在非医疗卫生工作者或医护人员的指导下,治疗支持者(患者指定的朋友或家人)可帮助CVD患者或高危人群进行有效的自我管理,坚持按推荐的治疗方案治疗并规律进行复查。因此,在资源受限的环境中,与非医疗卫生工作者、社区卫生工作者和治疗支持者进行任务分担是一种有效的策略。

一个全面的医疗卫生系统策略需考虑资金的问题。本文描述的许多干预措施和政策可节省成本,但仍需要额外的成本投入。依据全民医保的最新研究证据,解决好医疗融资问题,才能更好地实现全民医保,对CVD进行预防和治疗,尤其是在LIC。

5 结 语

全球非传染性疾病致死亡人数中CVD导致的占绝大部分,其中约80%发生在LMIC。而在CVD的预防和管理方面,存在重要的证据实践差距,尤其是在LMIC。本文概述了与防治CVD资源效益型策略有关的知识方面的差距,并提出了可缩小这些差距的措施(表6)。对CVD高危人群采用资源效益型策略,调控一些主要的可控因素如吸烟、高血压和CVD二级预防,有助于实现至2025年减少25%早期病死率的预期目标。

参考文献:略

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