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如何选择产科手术麻醉方式

原标题:如何选择产科手术麻醉方式

梁庆伟,解放军306医院,麻醉科

女 性妊娠本为自然的生理过程,在此期间生理以及器官功能均可能产生变化,而由于综合性原因,近年剖宫产率畸形增高,导致产科手术增多。产科手术麻醉需要经过 仔细斟酌。麻醉师在整个麻醉过程中可能遇到各种情况,需要作出相应的处理,既要满足手术需求,也需要保证母儿的安全,因此对麻醉药物以及麻醉方式可能对母 儿产生的影响需要全面考虑。麻醉方式的选择需要根据产妇的情况以及手术进行考虑,各有利弊。

1局部浸润麻醉

局部浸润麻醉适合绝对禁忌椎管内麻醉及饱胃的产妇,局部浸润麻醉镇痛并不完全,可以保存宫缩,但肌肉无法松弛,因此为手术操作增加了一定的难度,而且在麻醉的过程中,使用大量局麻药,很容易造成母体及胎儿中毒,危险性较高,所以目前已经被淘汰。

2硬膜外阻滞麻醉

近 些年,国内外在行剖宫产时,首选的麻醉方法就是硬膜外阻滞麻醉,硬膜外阻滞麻醉的止痛效果非常好,很可靠,麻醉平面及血压均较为容易控制,可以将麻醉平面 控制不超过Ts,宫缩痛可以完全解除,而且宫缩并无明显的抑制情况发生,手术区域的肌肉均已松弛,很利于手术的操作,对胎儿的呼吸循环没有影响,在操作方 面来说,非常简单,术后并发症少,效果可靠,对母体及胎儿不良影响少,阻滞的效果非常好,可以抑制产妇在术中出现的应激反应。硬膜外导管在术后可以留置, 有利于术后镇痛,硬膜外注入的50μg芬太尼,可以降低术中出现的内脏牵拉痛。

阿片类药物是目前硬膜外最常使用的药物,可以在术中与术后提 高镇痛效果,但是也有可能造成阿片类药物存在于产妇乳汁中,因此造成无法进行母乳喂养,影响母婴的母乳喂养生理行为。不过据国外文献报道[6],硬膜外使 用芬太尼并不会对母乳喂养产生影响。而对于已经行局麻药物使用芬太尼进行分娩镇痛,但是需要急诊进行剖宫产产妇来说,术中已经使用了局麻药物,再使用芬太 尼,或者不使用芬太尼,相比之下并无明显的优点,反而会增加产妇出现呕吐及恶心等不良反应的发生。

3蛛网膜下腔麻醉

蛛 网膜下腔麻醉最早在1902年便开始进行,但当时由于麻醉工作人员未经过系统的培训对该技术频繁使用,且并未采取麻醉监护,导致了较为频繁的并发症发生, 而引起了人们的质疑,一度被认为为产科最为危险的麻醉方式。如今医学不断发展,麻醉监护的的规范化,蛛网膜下麻醉已经较为常见。

蛛网膜下麻 醉的优势在于其迅速的起效时间,且麻醉效果也令人满意。虽然其有着低血压发生的风险。根据相关文献报道[8]蛛网膜下麻醉对于先兆子痫患者而言可能更加危 险,相较于硬膜外麻醉,有着更高的低血压发生率,但并不能充分说明在产科手术中硬膜外麻醉更加有优势,两者所引起的低血压持续时间均较短,且可及时的进行 纠正。经过相关文献对两者新生儿Apgar评分以及血气分析进行对照观察,两者结果类似。

而蛛网膜下麻醉相较于全麻无论从麻醉效果和安全性 上看优势均较为明显,全麻常需要辅助呼吸,虽然蛛网膜下麻醉有时也需要辅助呼吸,但其可能性较全麻更低。接受全身麻醉的产妇术后红细胞压积会更低,有时需 要输血。两者对于剖宫产产妇均属于安全的麻醉方式,但选择蛛网膜下麻醉可能对母儿更加有利。

蛛 网膜下麻醉常见的并发症为术后发生的头痛,经过研究发现是由于穿刺针所致,目前对蛛网膜下麻醉所采用的穿刺针进行了改进,导致了术后头痛发生率已经逐渐降 低。目前推荐采用小型的穿刺针,在不影响麻醉效果的同时可大为降低头疼的发生率。而常见的低血压问题可以采用减少局部麻醉药物的用量,扩容等措施进行预 防,在相对安全的条件下采取蛛网膜下麻醉。且由于麻醉学的进展,新麻醉药物的开发,使蛛网膜下麻醉所采用药物的选择面更广,有了更广阔的应用环境。

4全身麻醉

精 神高度紧张的产妇、患有精神病的产妇、不适合采取椎管内麻醉的产妇均可以选择全身麻醉,全身麻醉可以完全消除产妇的恐惧及紧张等负面心理情绪,麻醉诱导的 速度快,发生低血压的几率低,可以保持良好的通气,优点众多,很适合以上情况产妇选择。但是全身麻醉具有一定缺点,容易造成产妇呕吐,或者返流,从而导致 误吸,严重会造成死亡。而且全身麻醉的操作管理比较复杂,对麻醉师的全面技术要求较高,设备条件要求完善,而麻醉的用药不当,或者是维持过深,都会对新生 儿呼吸循环造成抑制,无法保证母婴的安全。

为了预防全身麻醉易出现的危险,需采取禁食预防误吸,麻醉前也可以肌内注射0.5mg阿托 品,0.2mg格隆溴铵,提高食管括约肌的张力。快速诱导插管时,可以选择现将1mg维库溴铵,或者1mg泮库溴铵给予产妇,可以很好的消除由琥珀胆碱造 成的肌颤。诱导时,要尽量避免给予产妇过度的正压通气,并行环状软骨压迫,可以闭锁食管。术后待产妇清醒后,将气管导管拔除。

目前有部分学者认为,阿片类药物和麻醉药物对胎儿的影响是可逆的,是无害的。对于患有脑血管疾病和心血管疾病的产妇选择使用麻醉药物及使用剂量时,不应该担心影响胎儿健康,从而有所限制。但是目前并没有证据可以证明全身麻醉的麻醉深度会对胎儿造成不良影响。

5腰麻-硬膜外联合麻醉

相 较于目前的麻醉方式,该方式继承了持续硬膜外麻醉的用药灵活性,同时术后镇痛效果好。药物用量较小,堪比蛛网膜下腔麻醉,效果却更加优秀。该方法在剖宫产 术中被普遍运用,成为了可供选择的安全麻醉方式。但该方式并非没有缺点,腰麻-硬膜外麻醉联合阻滞可能发生感觉异常,且发生率较高,同时在术中需较大量使 用麻黄碱,但经过使用情况来看,无论是新生儿评分还是血气分析,效果均非常好。

腰麻-硬膜外阻滞麻醉在现今条件下相较于其它麻醉方式均更有优势,虽然有其缺点,但瑕不掩瑜,成为了目前最常用的麻醉方式。返回搜狐,查看更多

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