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张宏:低位直肠癌的全直肠系膜切除(TME)的规范操作及临床意义

原标题:张宏:低位直肠癌的全直肠系膜切除(TME)的规范操作及临床意义

发表者:张宏

主任医师,教授,医学博士,硕士研究生导师,中国医科大学附属盛京医院结肠直肠肿瘤外科副主任。

1982年英国学者Heald提出全直肠系膜切除术(Total Mesorectal Excision,TME)。经过二十多年的临床验证,TME可以明显地降低直肠癌术后的局部复发率。现已经被大多数学者所接受。1997年Heald再次报道了136例低位直肠癌行TME者,术后局部复发率仅为4%。

TME的理论基础

盆腔脏层和壁层之间有一个外科平面,65%~80%直肠癌有直肠周围局部病变,且通常局限于此范围,直肠系膜的残留与局部复发有关,而TME能够切除直肠癌及其局部浸润病灶。

TME手术适应证

直肠中下段癌,T3期以下的肿瘤,癌肿未侵出浆膜层,也即大多数适合低位前切除的直肠癌病人均可考虑TME。

TME的原则

直视下操作,在骶前间隙中进行,锐性分离,保持盆筋膜脏层的完整性,直肠系膜切除长度应比肠管长5cm以上。TME的重要意义也就在于保证直肠系膜完整地切除,相当于清扫第1站淋巴结,保证了手术切除的彻底性,使以往报道的30%~50%的局部复发率降至10%以下。

TME的临床意义

此外,TME也带来了另一个效果,即明显提高了低位直肠癌的保肛手术成功率。这是当前国外报道保肛手术取代腹会阴切除术成为低位直肠癌首选术式的原因和基础。如果没有强调在骶前间隙中的锐性分离,且要求直肠系膜切除需达到肿瘤下5cm,在直视下断离直肠骶前筋膜,就不能充分游离直肠,无法完成低位和超低位吻合。同时也为保留自主神经提供了解剖学基础,为保全排尿生殖功能和术后的生活质量提供了必要的条件。

因此TME的操作原则为低位直肠癌手术治疗带来了4个结果:

(1)降低局部复发率;

(2)提高保肛手术成功率;

(3)提高手术后的排尿生殖功能;

(4)提高术后5年生存率。

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