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遇见·肿瘤大咖 | 邵志敏面临的乳腺癌“矛盾”

原标题:遇见·肿瘤大咖 | 邵志敏面临的乳腺癌“矛盾”

  编者按

2017年第二季⑤复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授。

在此,向文中故事中所有涉及的患者表示感谢,也向所有默默付出的医生表示敬意。

  总第⑬期

  

  邵志敏

  面临的乳腺癌“矛盾

文 / 戴 戴 摄/汤彦俊

  实话说,采访邵志敏,对记者来说是极大挑战的。

  邵志敏是中国乳腺癌治疗领域著名的专家之一,他是复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任,复旦大学肿瘤研究所所长……可以说,学术领域该有的头衔,人才领域该有的荣誉,科学研究的各种奖项,他几乎全部斩获。

  两年来“遇见肿瘤大咖”团队不惜时间和成本,坚持面对面的“遇见”,通过跟访每一位“大咖”的临床工作和深度专访,获得第一手资料,每一位被采访医生的自我阶段性整理,包括成长经历、对医学理解以及对生命感悟,是这个系列的最大财富。

  然而,在邵志敏教授的采访中,他不讲故事,不谈人文,不谈过去,也不谈个人。

  邵志敏说:“你今天也看到我很直率,喜欢的、不喜欢就直接表达出来,我是凭着自己做人的良心去做医生。”

  采访中可获得的一手资料十分匮乏,无法全链条整理出邵志敏教授的故事,因此,就写几个片断吧。

1

  邵志敏很直率。

  早上8:30,查房结束后,科室秘书陪我们挤过走廊,进入诊室时,我被这里的“盛况”震惊了:约10平米的诊室里,装了20多人,有医生、患者、家属,很热闹。

  我问,邵教授一上午要看多少病人?秘书答:大约170人。

  我的大脑快速运算,从早上8点看到下午2点,6小时一分一秒不间断的情况下,170人,每人平均2分钟左右。

  适应了诊室里的嘈杂之后,我逐渐看出了门道,这里有一条就诊的“流水线”:四位年轻医生分成两组接诊,每组各一台电脑,一个写一个问;每次两名患者同时就诊,4名患者进入诊室内候诊区,其他在诊室外等着。

  邵志敏教授同时处理两组病人,看病历、查体、给方案穿插着进行,犹如围棋高手一对多的“车轮战”,不仅需要极强的时间统筹能力,还是对体力和脑力的巨大考验——身体不停走动,大脑随时更换频道。

  一上午,邵志敏的两把椅子几乎都是空着的,因为他需要不停走动,要到帘子后给每个病人查体;要维持诊室秩序,“拦截”候诊区的患者或家属上前围观;要提醒患者离开时带好随身物品;还要应对随时进来要求加号的患者。

  10点以后,诊室里还增加了一排站着的“B超队”,这些患者是前几天的门诊开单并做完检查的,这一次看结果不需要再挂号,邵志敏会在接诊间隙插空给她们判断结果。

  尽管对公立医院优质医疗资源缺乏与患者需求量大之间的矛盾,我有足够的心理准备,但邵志敏的门诊量之巨大,还是有些超乎想像。

  门诊过程中他突然问我:“一上午有什么感受?是不是觉得病人多,医生压力很大?有时候人文关怀可能不够?”

  

  对于这个问题,在下午的专访中,邵志敏说:

  的确有很多矛盾的地方。每个病人都希望找到最好的专家给自己看病,又都希望看得非常精细,对专家来说,数量与精细之间如何妥善解决?

  我国优质医疗资源很缺乏,公立医院只能保证基本的医疗需求。所以对我个人来说,只能是尽最大可能帮助更多的患者,解决每个人的主要问题,其他的细节问题,就需要分流到诊疗的其他环节、由下级医生去解决。

  病人看我一个门诊需要等很长时间才能挂上号,等到实际就诊时,她们又会认为“好不容易挂上了号,一定要多占用一些时间解决所有问题”,因此,病人自身需求也是存在矛盾的。

  我现在一天能看170个病人,如果我一天只限30个号,也就意味着,我只能帮助30个人,这对另外的140人是不公平的。医疗资源的缺乏与人们的期待之间的矛盾难以调和时,作为一名医生,就只能做到我认为对的。

  我的中心思想是帮助更多的人,所以患者来加号我都会给加的。如果我限号,外面的黄牛号可能会被炒到几千元,这到底是谁获益呢?

  半天,一个人亲自接诊170个患者,还要给出准确的诊断和处理意见,医生的压力和强度可想而知。到中午1点时,还有几十个病人没看完,邵志敏为了赶在1点半会议前结束“战斗”,连平时在诊室随便对付几口面包的午餐时间也省了……

  为了“帮助更多的人”,邵志敏承担了最重的工作量和压力。

  在“医疗水平不均衡、优质资源缺乏”面前,医生和患者都是现实的承受者,都要为此作出牺牲。

  如何尽可能找到彼此可接受的平衡,需要医患间的互相理解。

  

2

  “帮助更多的人”这个中心思想,在邵志敏的诊疗流程也体现得淋漓尽致。

  采访那天,当我们早上7:30赶到医院时,邵志敏教授已经在办公室工作1个小时了——他的工作日几乎每天如此。多年来,他谢绝所有应酬与不必要的活动,保持“医院-家”两点一线的生活轨迹。

  乳腺外科占了三层楼,一共170余个床位,据媒体2016年公开报道的数据,这里每年完成的乳腺恶性肿瘤手术达4500余例,占了上海市乳腺癌总手术量的43%-44%。

  邵志敏亲自带着一个医疗组,管着一层楼的病人,每周一三上午门诊,周二四全天手术。手术日一天多则二十多台,少则十几台。

  为了利用有限的病床尽可能多地收治病人,邵志敏在流程管理上做了很多创新:

  他打破每个大夫固定的床位数界限,让床位在医生间“转起来”;在保证医疗安全的前提下,推行患者“自我照护”模式,术后带着引流管就可以出院,换药和拆线到专设的门诊,还设有全天候紧急情况处置的绿色通道。

  经过这样的流程改造,患者术前等待和术后住院时间大大缩短:确诊为乳腺癌的患者一两个工作日便能获得手术床位,住院第二天就做手术,平均住院日从过去的10天以上缩短为现在的7天以内。

  这里的临床工作就像一艘巨轮,高速前进,并有着巨大的吞吐量。医生的工作流程,是按工作内容各司其职,各管一摊。

  邵志敏称之为“专业化”:

  诊断医生专门做诊断,外科医生只管开刀,重建医生就是整型外科医生,化疗的医生只管化疗。医生各自专业化,专业之外的事,每个医生都要了解,但不需要自己亲自去做。我不要求下面的医生全能,做不到,也不靠谱,从专业角度来说,我认为这也不是一个好的发展方向。

  医生工作化整为零,管理上就要化零为整,才能保障整体治疗效果。邵志敏为每个环节都匹配了细致的治疗规范,建立奖惩机制,将医疗行为置于制度的框架下,要求每个环节严格依照规范,以最大限度减少医疗差错。

  这是邵志敏掌舵的这艘乳腺癌巨轮,高效运转的机制,也是最大的特色。

  他说:

  因为病人太多,我不敢说我是最人文的,但是我至少保证解决病人的实际问题,不漏掉一个癌。目前,全科室可手术的乳腺癌患者,一期、二期、三期总体平均的5年生存率达到89.7%,与美国的数据完全是匹配的。

  五年生存率,是衡量乳腺癌治疗水平的重要指标。要服务尽可能多的患者数量,又要维持医疗的高水平,邵志敏和团队所有医生都付出了极大的心血。

  

  如今,乳腺癌的治疗方法比较成熟,其生存率也普遍高于其他大多数恶性肿瘤,大部分乳腺癌患者,经过正规治疗都能不受乳腺癌干扰度过一生。

  纵观乳腺癌外科治疗的历史,在保持较高生存率的前提下,医生们一直在做减法,切除面积越来越小,从最开始包括全乳房、胸大肌、胸小肌和腋窝脂肪淋巴组织在内的整块切除,到如今保留乳房成为一种常态。

  保留乳房治疗率不是衡量医疗水平的一个指标,但对提高患者生活质量有着重要的意义。欧美国家“保乳”率非常高,在专业机构达到60%-70%,在日本也能达到30%-40%,然而这个数字在我国据估算平均水平不到10%。

  邵志敏说:

  “能不能保乳,除了医疗上的安全判断,关键看病人自身的意愿。在我们这里,35岁以下年轻的乳腺癌患者,要么保乳治疗,要么是切了后重建,不管用什么方法,年轻患者手术后仍然“有”乳房的比例是非常高的,只有极少的患者会失去乳房。”

  对大多数乳腺癌患者来说,当“活得长”并不是太大问题时,“活得好”就是重要的目标,这也是乳腺癌的特殊性。

  对于乳腺癌患者来说,她们面对的除了死亡的威胁,还有毁形带来的心理创伤。失去乳房这个性器官后,面临的爱情和婚姻的悲欢离合,这已不光是个医疗问题。

  因此,在保障治疗水平的基础上,乳腺癌的治疗中,除了医疗本身外,人性的思考和人文关怀也同等重要,这需要全社会的共同努力。

  

3

  就像父母给予关注最多的,永远是最弱小的那个孩子一样,医生最放心不下的,也是治疗效果很差的那一小部分乳腺癌患者。

  我们常说,医学家们勇于攀登医学高峰,其实医生们想法很朴素,只是想为患者解决问题,因为这些患者带着病痛和期盼,真真实实地出现在医生们面前。这也是邵志敏做科研的动力。

  强大的基础研究能力,是邵志敏团队的一个极大优势,研究结果也多次获得各种省部级大奖。他拥有一个很大的“乳腺癌分子生物实验室”,医生们把临床上遇到“没解决”的问题带到了实验室,这里有二三十位专职科研人员进行深入研究。

  科研是学科动力。来源于临床的科研,在实验室找出结果后再回到临床的转化是需要一个过程,但一旦转化成功就解决了临床的问题。这就是临床转化研究的巨大魅力。

  多年来,邵志敏作为外科医生和临床科学家,重点聚焦乳腺癌发生、转移和治疗的研究,他担任许多研究项目的全国PI(主要研究者)

  本来想听他讲自己经典的科研故事,他却反问了一堆的“为什么”:

  乳腺癌为什么会发生?

  为什么这人会患乳腺癌,而那人不患?

  为什么临床上各种指标几乎一模一样的两个患者,用同样的方法治疗,可是其中一个效果很好,另一个二三年后就复发转移了?

  是否能找到一些基因可以预测哪些人会早发乳腺癌?

  是否能找到一些标志物,及时阻断后,就可以减少复发转移的发生?

  ……

  求知过程中有几种状态:第一,你不知道你不知道;第二,你知道你不知道;第三,你知道你知道;第四,你不知道你知道。

  医学科学尤其如此,不是躺在已有成就上孤芳自赏,而是保持着“你知道你不知道”的清醒,才能永远对科学研究保持着敬畏。

  邵志敏的实验室围绕这些“为什么”做着许多的努力。医学的每一项突破都是漫长而艰难的,身处其中要守得住寂寞;而身在临床,对威胁患者生命的疾病无可奈何,让邵志敏有更加坚定的研究方向,也更加感觉到紧迫。

  

  对话 · 邵志敏

  戴 戴:研究乳腺癌三十多年,你对这个疾病有什么认识?

  邵志敏:说简单也简单,说复杂也复杂,乳腺癌越做下去,你会发现很多不能解决的问题越来越暴露出来。比如乳腺癌的转移,现在大家都在攻,但还是总有一个特定的人群会发生转移,而且这么多年来,这个人群的数量似乎下降的并不多。

  也就是说,虽然乳腺癌的生存率比肺癌等癌症提高很多,但复发转移的概率却并没有变化。只不过在复发转移之后,我们后续的治疗手段多一些,患者带瘤生存的时间长了一些,也就是我们现患病的病人多了。

  戴 戴:也就是说,在防止复发转移这件事上并没有太大突破?

  邵志敏:对的,从全世界范围来看,也只有一点突破,就是在Her-2阳性的复发上的突破,其他突破没有。

  乳腺癌就像一个大家族,分为腔面A、腔面B、Her-2阳性和三阴性四大亚型分类。Her-2阳性就是其中早期复发率很高的一个亚型,预后很差。在10年或者更早以前,基本没有什么好的治疗方法,但近几年,Her-2阳性乳腺癌的研究发展最快,针对靶点的新的治疗药物不断推出。

  后来我们又进一步发现,Her-2阳性患者如果在术前先接受新辅助化疗和靶向治疗,辅以手术治疗可以使患者的肿瘤完全消除。

  戴 戴:其他方面虽然没有大的突破,但还是有很多进展吧?

  邵志敏:我从1985年做乳腺工作到现在,越做越深,变化每天都在发生,虽然还没能攻克乳腺癌这个难题,但也有了质的飞跃。比如我们团队发现了多个转移调控基因,希望如果及时把这些“开关”阻断,复发转移就可能减少。当然,这还在探索中。

  戴 戴:研究复发转移是医生们的工作,对于普通人来说,对这个疾病的认知最重要的是什么?

  邵志敏:早发现。每个患者无法选择自己所患肿瘤亚型,也就是说肿瘤的“个性”不由个人意志决定,但早发现是不难做到的。如果能把早发现的高危亚型,及时治疗,不仅治疗效果好,还能减少复发。

  戴 戴:怎样做到早发现?

  邵志敏:35岁以下的女性每1-2年做一次B超,35岁以上女性,每年定期一次的钼靶检查可在第一时间发现很小,甚至连手都触摸不到的乳腺肿块,为尽早治疗赢得时间。高危人群可以半年进行一次相关检查。

  2000-2008年,我们团队做了上海闵行七宝社区10万名女性的乳腺普查,这种筛查,需要政府投入很多的资源,花费大量的人力物力。但筛查的好处就是早期发现率很高,同样的乳腺癌,筛查出来的比自己摸出来的早期几率高得多了,这样保乳率很高,化疗率很低,生存率很高。

  戴 戴:对你前面所说的,是否可以理解为,尽管大多数乳腺癌的治疗方法很成熟了,但实际上,这么多年,对乳腺癌这个疾病本身的研究,真正标志性的进步并不多。

  邵志敏:对,乳腺癌领域真正标志性的进步很少。

  戴 戴:你觉得这个疾病需要突破的最重要的东西是什么?

  邵志敏:需要突破的东西太多了。

  戴 戴:从你团队现在做的研究看来,你预计未来你们会在哪些方面有所突破?

  邵志敏:现在也不好说,我们有很多的课题在做,尤其在专攻三阴性的病人,这是乳腺癌中“最毒”的一种,已经去世的歌手姚贝娜得的就是这种乳腺癌。现在Her-2阳性已经有很大突破了,就三阴性乳腺癌最差。对三阴性乳腺癌,传统治疗几乎都无效,化疗3年后的复发率为40%—50%,而一旦发生远处转移,治愈率就几乎为零。而三阴性乳腺癌恰恰又在亚洲的年轻女性群体中多发,占所有乳腺癌的15%—20%,所以大家都在做这方面的工作。

  戴 戴:你作为科主任,依然亲力亲为承担着海量的门诊量和手术量,这种工作量和压力不是一般人能随的。

  邵志敏:如果你非常喜欢这一行,就会用另外一种心态去面对你热爱的工作,这些就不是压力,而会感到enjoy,享受。我1985年本科毕业,刚进肿瘤医院时,乳腺癌还在胸外科;在国外呆了10年,回来之后,2000年乳腺外科正式独立成科室。我从小对医生有好感,进入这个行业后,对外科越来越感兴趣。

  戴 戴:当初为什么选择回国?

  邵志敏:想回来就回来了,没有什么很大的理想,就是对外科有点执着,就这么简单。现在想来当初的决定是对的,留在国外也许就安逸平淡地过一辈子,不可能像现在这样,可以做这么多自己喜欢的事。

  

让医生有力量和勇气去探索

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  版权声明:戴戴(戴志悦)曾任人民日报《健康时报》编辑部副主任、腾讯网健康频道副主编,现为独立医学记者。近年来发表于网络上的所有文章均归个人所有,未经授权,不得转载、摘编或利用其它方式使用。如需使用,请联系戴戴本人取得授权。

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