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从「伤寒论」中学习辨证施治的奥秘!

原标题:从「伤寒论」中学习辨证施治的奥秘!

伤寒论》以六经分病为纲领进行辨证施治。除了病因、病种等基本理论以外,还要明确内外因相结合的问题,“八纲”辨证与“八法”施治的关系。

一、《伤寒论》重六气的变化而不重六淫的致病

六经的理论是以六气为基础的,体内六气的变化,也就是六经病理的根本所在。这种变化主要通过自然界六淫之气和身体内六经之气的互相作用而产生。自然界中的风、寒、暑、湿、燥、火六淫为致病的条件,人体内太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经为发病的根据。因此,六淫之气侵入人体后,必然不是它原来的单纯属性,至少也不能是它原来的全部属性,其一切变化应视伤于何经,即与何经之气共同合化。

六经分病有3种意义,即疾病区域的划分、疾病发展的阶段和疾病性质的确定。此三者之中,最重要的是疾病性质的确定。然确定疾病的性质,唯一的方法就是认识邪正二气的合化,以六气的属性来划分和论述。据此,我们可以说,论六淫是专指致病的外因而论六气则是泛指发病的机理。

自然界气候的变化,一般规律是以寒热二气分居南北,从我国所处的地域来看,南热为上,北寒为下,以风气流通其间,贯穿于六气之内。因此,风气正常,则其他气候亦正常;风气反常,则其他气候亦反常。古人的“四时八风”之说,就是按季节风向论述这个道理的。同时,风气也有太过和不及之变,反常的风向和太过、不及等,都是致成六淫的原因,所以说“风为百病之始”(《素问·骨空论》),“风为百病之长”(《素问·风论》)。风中夹寒,就叫“风寒”;风中夹热,就叫“风热”;若风中兼见燥、湿、火诸气,则又往往以风字冠于其首,而说明其性质。那么,《伤寒论》中既以中风、伤寒为病种(证种,又在前边提到风温),可见此即有风寒、风热(无论新感或引动伏邪)所致之病。若其风不偏寒热,则为中风。由此可见,《伤寒论》虽以风、寒二邪为主要病因,但在辨证即证候表现上,则是以风、寒、温热为其眼目而分型的。

这种分型方法,也有人称为“三纲鼎立”之法。不过因风为阳邪,易于化热,且寒闭阳郁,亦易化热,所以温热之证,散见于六经之中。至于燥、湿、火三气,亦均见于六经病理变化之中。所以《伤寒论》里以风、寒二邪为主要病因,实际却是结合六经,统讲六气为病的。据此,我们可作如下的理解。

1.中风

风为阳邪,其性疏泄,风动则伤人。风邪为病,初入太阳必与卫气相加,使太阳之气从开太过,而荣阴守护、调节之力不及,成为卫强荣弱而表虚有汗之证。若结合温热,则其性蒸灼,使卫阳盛极,荣阴大伤,遂成为卫亢荣损而身发高热之证。若风邪传经内逆,入于阳明则化为燥热,入于少阳则化为风火,入于太阴则为风湿,入于少阴则化热,入于厥阴则上火之气更甚,这是一般规律。然风阳化燥是其特性,结合温热则更明显,且伤阴为甚。

2.伤寒

寒为阴邪,其性凝敛,多随风伤人。寒邪为病,初入太阳,必与荣气相加,使太阳之气从开不及,从而卫阳的温煦、透发之力必不足,成为卫闭荣郁而表实无汗之证。若冬时受寒,人体阳气怫郁,守护于里,至春转盛,化热外达,就成为伏气温病。若寒邪化热内逆,入于阳明反可化为燥热或为湿热,入于少阳其火为郁,入于太阴寒湿相加,入于少阴则化寒,入于厥阴则下寒之气亦重,这又是一般规律。而阴寒化湿是其特性,入于阴经则更明显,且伤阳为甚。

至于温病,则更火热气盛,必劫液耗阴,兹不赘述。总之,《伤寒论》虽以风、寒二邪为病因,但在伤人之后,根据六经特点,即可见风、寒、热、湿、燥、火六气的变化,我们可因证识病,进行施治。所以说《伤寒论》是重(体内)六气的变化,而不重(外界)六淫的致病。上述仅是一般规律,而不是特殊规律,更不是绝对规律,临证当举一反三。

二、《伤寒论》辨证施治与八纲、八法的关系

八纲是辨证纲领,包括阴阳、表里、寒热、虚实;八法是施治纲领,包括汗、吐、下、和、温、清、补、消。

1.八纲

八纲中的阴阳二纲有两种含义,一为其他六纲的总纲,也就是一切证候的总的分类;一为具体反映人体真阴、真阳的变化情况,因而也就有阴虚、阳虚和亡阴、亡阳等内容。表里二纲是讲病位,寒热二纲是讲病性,虚实二纲是讲病势,合起来就构成了八纲辨证。从《伤寒论》的六经分病来看,三阴三阳构成了阴阳总纲;而病入少阴,寒化则阳虚,热化则阴虚,甚至则见亡阴、亡阳之变。在表里上,广义来讲,三阳为表主外,三阴为里主内,但具体到阳经来说,即太阳为表,阳明为里,少阳为半表半里。三阴之表里,可随三阳划分,不过少阴更主于全身阴阳气血,其神机出入无所不至,心神水火,又无所不涉,因此即有上述阴阳虚亡之证。在寒热上,大体是三阳病多热化,三阴病多寒化;但六经又各有寒热,不可一概而论。在虚实上,一般也是三阳主邪实,三阴主正虚;当然六经亦各有虚实。总之,《伤寒论》的六经分病,实际已完全包括八纲辨证,反过来,用八纲辨证指导人们认识六经分病,又是不可缺少的一环。

然而,用八纲辨证解释六经病理,在反映病的性质上存在缺欠上述阴阳虚亡之证。病的性质就是精、血、津液的存亡、盛衰和瘀阻、流通情况。但在六经分病之中,各经皆可有不同程度的变化,非独少阴一经为然。如太阳中风和伤寒,阳明腑实和发黄,少阳、太阴及厥阴的寒热变化等等都与病的性质有关,所以八纲应加辨别病质一项。一句话,就是应该加上“燥湿”二纲,这样才较全面,对六经分病的辨证,才可准确无误。若果如此,我们对八纲的称谓,就可叫作“二总八纲”。二总就是阴阳,八纲即为表里、虚实、寒热、燥湿。那么,对六经为病的病位、病势、病性、病质,即可一览无遗。

最后,表、实、热、燥为阳,里、虚、寒、湿为阴,又归纳出阴阳两个总纲,以统率其他八纲,并可做出真阴、真阳是否虚衰、亡竭的判断。

2.八法

八法中的汗法,用于病位在表,即太阳皮毛,目的是使邪从外解。

汗法有辛凉、辛温之分,在《伤寒论》中,除风寒化热、邪乘胸肺之证外,一般皆用辛温,即《素问·六元正纪大论》所说的“发表不远热”之义。如有汗表虚,用桂枝汤解肌以发汗;无汗表实,用麻黄汤开腠以发汗。此二方为汗法的代表方,他如大小青龙、桂枝加葛根和葛根汤等,亦属此类。但无论何方,皆是随太阳经气从开外出之机,以解散体表和胸肺的无形病邪。

吐法,用于胸中及上脘之病,为有形病物,如痰食等结聚,目的是使邪从上越而去,如瓜蒂散即是。此亦是从太阳之开,驱邪上升、外出之法。

下法,用于病在里,重点在阳明肠胃,也有结胸或太阳腑病蓄血等证,亦皆为有形病物,如燥屎、水热及瘀血等结聚。除温下寒实的白散方外,他如三承气汤、大陷胸汤和抵当汤等,此皆为寒下热实之剂,亦是《素问·六元正纪大论》所说的“攻里不远寒”之义,皆是通过便泄而愈,所以又必从阳明之阖而施。

和法,是调和疏解之法,用于病在半表半里即少阳之分,外不能汗,内不能下,故必用和解之法,以疏通表里,协调上下,使气液流畅,病即能愈。此法代表方是小柴胡汤,其他兼病可随证加减。另外,像黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤等亦属此法。总为根据少阳为枢之机,以调和胆胃,疏理三焦,或沟通上下。

温法,针对阴盛阳虚、病从寒化而用,一般可分温中散寒和回阳救逆两种,前者如理中汤,后者如四逆汤,主要用于太、少二阴为病。

清法,针对阳盛阴虚、病从热化而用,一般可分为清热生津和清热养阴两种,前者如白虎和白虎加人参汤,后者如黄连阿胶汤。

消、补二法,论中较少涉及,五泻心汤的消痞散结、五苓散的化气行水等可属于消法。各种方剂里凡加入益气、养阴、扶阳、补血及生津之品,即可算作补法。外感病很少纯虚之证,因而扶正必须驱邪,驱邪又必须兼顾其虚。

最后,我们可以认为,《伤寒论》的辨证施治是不能离开八纲八法的,而且六经分病,实际已是八纲八法的始祖和典范。

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