>财经>>正文

药品医保准入首次国家谈判获成功 大数据和专家智库综合决策成关键依据

原标题:药品医保准入首次国家谈判获成功 大数据和专家智库综合决策成关键依据

创新药物疗效显著,对于治愈或改善疾病症状、提升患者生活质量都有着不可替代作用。另一方面,由于专利排他性保护,创新药物通常具有市场垄断、单一货源渠道等属性,在市场资源无法有效配置的前提下,其价格居高不下,药品可支付性差,无法满足广大参保人用药需求。

作为药品医保准入的首次国家谈判,由人社部主导的“2017年国家医保药品准入谈判工作”历时4个月的时间完成。从谈判结果来看,无论是谈判成功率、谈判所确定药品支付标准的平均降幅,还是各界评论与反馈,都表明此次谈判工作是非常成功的。

中国药科大学丁锦希教授指出,此次国家医保药品准入首次谈判,大数据和专家智库决策是谈判工作成功的关键。

以临床需求为基准,科学遴选谈判品种

此次国家医保药品准入谈判工作是《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》调整制定的有机组成部分。在2017版目录遴选过程中,通过对药品临床价值和需求进行反复专家论证,并以全国联网随机票决的方式进行遴选,经与企业协商最终确定了44个疗效显著且临床需求高的谈判品种。

其中,谈判成功的36个药品均为临床疗效显著的重大创新药物。其中还有不少属于我国自主研发、具有完全自主知识产权的重大创新药品,如康柏西普、吗啉硝唑等。同时,关注特殊群体的用药需求,将部分罕见病的治疗药物纳入谈判,如重组人凝血因子VIIa和重组人干扰素。

在此次谈判中,药品支付标准是国家医保药品准入谈判的核心,也是国家医保经办机构与药品生产企业间博弈的核心。如何通过谈判提升医疗保险基金承受力水平,实现医疗保险资源的合理配置,同时保留企业合理利润空间,激励其进一步创新投入,设置合理药品支付标准成为谈判的关键所在。

为此,谈判方案要求企业在资料申报中充分提交与临床疗效有关评价资料与数据,如国内外权威治疗指南、循证医学评价数据、目录内同类药品临床疗效比较分析报告等,将产品临床疗效价值作为形成药品支付标准的核心判断依据,以强化广大参保人的临床获益。

以“大数据”为支撑,依赖专家智库综合决策

大数据和专家智库决策是谈判工作成功的基础。本次谈判汇集国内权威的临床医学、药学、经济学和医保管理等领域专家,组建了两个独立平行专家组。一方面,运用循证医学和药物经济学方法综合分析药品临床价值、周边市场价格、同类产品参比价格;另一方面利用医保运行数据库的“大数据”,精细测算谈判药品进入国家目录后对基金的影响,并在综合两方面评价结论基础上出具评估报告,作为谈判主要依据,确保谈判的科学性。

大数据分析对于医疗保险管理的价值——保障设计和精算定价

目前,由于缺乏对实际医疗费用的估算把控能力,在保障设计及精算定价方面无据可依,从而限制了产品的开发。

以肿瘤类大病保险为例,由于政府医保以保基本为原则,支付额度经常不足以覆盖治疗肿瘤疾病治疗的全部费用,且报销目录通常不收录现今市场上疗效显著但价格昂贵的靶向型生物制剂,导致这一领域的市场空缺,为商业保险提供了明确的发展机会。商业保险公司虽看到市场契机,但往往因不了解肿瘤治疗的实际费用,而对产品设计与定价无从下手。

分析挖掘肿瘤类疾病理赔数据可以有效帮助解决这一难题。以乳腺癌为例,通过对北京、上海和成都三个城市的医保理赔数据库中抽取的乳腺癌病例的深度分析,辅以病人及医生的调研信息,我们看到, 乳腺癌的治疗方案及相关费用与其癌症类型紧密相关(图 1a, b):

● A 类原位癌以手术为主,住院时间短,费用相对较低;

● B 类 I-III 期患者的治疗除手术外需辅以相当的化疗,费用明显增高;

● C、 D 类 IV 期患者的治疗方案以化疗为主,所需费用更高;患者家庭经济情况也是影响治疗费用的一大因素, 家境富裕的患者多选用靶向型生物制,其治疗费用大大增高(图1c); 由于不同城市消费水平及具体医保保险政策的不同,也导致城市间的差异性, 但与由癌症类型及治疗方案导致的费用差异相比,地域性的影响相对较小(图 1c)。

以上数据来自36大数据

以上对肿瘤费用的深度分析结果,结合不同年龄群体的发病率及疾病演变信息(可从疾病学研究中获得),即可为真正理赔型大病保障设计及相关精算定价提供有力支持,促进医疗保险产品的创新并提升产品的竞争力。

(本文综合自中国医疗保险、36大数据。本网所有转载文章系出于专业学术交流、分享与传播之目的,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理返回搜狐,查看更多

责任编辑:

声明:本文由入驻搜狐号的作者撰写,除搜狐官方账号外,观点仅代表作者本人,不代表搜狐立场。
阅读 ()
投诉
免费获取