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[演讲]解放军总医院马晓东: 岛叶胶质瘤的手术治疗 | 首届华北胶质瘤诊治联盟年会

原标题:[演讲]解放军总医院马晓东: 岛叶胶质瘤的手术治疗 | 首届华北胶质瘤诊治联盟年会

神外前沿讯,7月15日,由中国医师协会胶质瘤专业委员会主办、天津医科大学总医院承办的“华北地区暨京津冀胶质瘤诊治联盟成立大会及首届学术年会”在天津举行。

解放军总医院神经外科马晓东教授做学术报告《岛叶胶质瘤的手术治疗》,发言要点如下(未经发言者审核):

岛叶胶质瘤位置比较深在,被额叶、颞叶、岛盖覆盖着,显露比较困难,显露的过程中可能会对周边的结构带来一些损伤,比如额下回的损伤可能会引起运动失语等,颞上回损伤可能会导致感觉性失语,颞叶前部的损伤或切除,也会影响到病人的记忆等。

肿瘤生长的过程中包绕着大脑中动脉,所以手术难度是很大的,并发症出现也相对较多。

正是因为与周围正常结构的关系,包括有内囊、深部基底节、丘脑这些关系非常密切,发生的肿瘤中还是以胶质瘤占绝大多数。其中低级别胶质瘤占到25%,高级别占10%。最大程度的切除和保护功能是我们努力的方向。

岛叶胶质瘤中出现癫痫症状中的65%的应该属于低级别;出现语音和运动功能障碍的66%为恶性。岛叶胶质瘤分类,按照侧裂延长线等分为四个区,从前往后顺时针方向四个区域。

比较细的血管,尤其是豆纹动脉的保留既困难也重要,出现豆纹动脉损伤后,瘫痪的几率就要大大增加。这个结论已经有很多专家的研究和报道了。M2段上也有一些分支,尤其是一些小的分支,供应外囊、屏状核等,这样的血管损伤也会造成瘫痪。

手术前的评估,磁共振+功能磁共振、血管重建,对于优势半球可能做一些唤醒,其他的皮层刺激或皮层下刺激、术中导航或术中核磁都是必须的。

手术入路是两个,一个是经皮层、一个是经侧裂。

病例1:男性51岁,主要症状是面部麻木,术前检查发现比较大,左侧岛叶病变,采取侧裂入路,经过术前计划把肿瘤、锥体束、弓状束、语言区标记出,我们在术中切除比较满意的时候做了扫描,残留还是比较多,再做近全切除,再做扫描,达到了比较完全的切除。

长肿瘤之后局部的张力比较高,侧裂和动脉瘤时是不一样的,有时候难有时候容易,一是没有蛛网膜下腔了,血管直接贴在脑子表面,有时候比较难,但有时候稍稍分开就显露出肿瘤了,也不是那么难。至于侧裂分的长短根据肿瘤大小来定,我们采取镜下导航。

手术中一个要注意脑左侧语言区,再有是深部的锥体束和血管。基本上在M2和M3段之间进行血管的切除,在每个血管的缝隙间进行肿瘤的切除。很多血管分支还是供应肿瘤的,这时候主要不要把这些分支从主干上撕脱下来,如果把主干撕出裂开,就不太容易止血了。

现在我大多数手术中也不太用脑压板了,但有时候分开侧裂时还是需要的。在各个方向,尤其切到了边缘以后,在导航指导下在每个角落切到满意,可以做术中核磁的扫描。术后病人没有出现太多的功能障碍,没有语言的障碍,只有右侧下肢肌力略微的减退,还有右侧轻度的面瘫,病理还可以,是少突胶质瘤,2-3级。

病例2,男性,32岁,采取经皮层入路,术中扫描发现有残留后又做了二次切除,为了不损伤锥体束,在靠近锥体束还是有一点残留。

这两个入路相比,没有谁更有优越性。对于大肿瘤来说也许需要两者结合起来,真正小一点的肿瘤,完全在导叶上,占位效应不明显,可能做侧裂入路比较合适。如果肿瘤比较大,离皮层比较近,提示有功能评估或术中有唤醒,那么无论皮层还是分侧裂都可以。

有时候颅压比极高,开始开进去时,外面鼓的比较厉害,这时侧裂分不开,或者分时也会损伤很多。我们也一直没有用过术中唤醒,一直用功能导航,有比较好的提示,事实上语言功能的保护还是比较满意的。因为导航会有提示在哪个位置,到那个位置时会小心操作。因为术中有漂移,导航提示切除完全的时候,扫描还是有残留的,不一定是岛叶胶质瘤,包括所有的,残留率在40%左右。这个病人术后也没有出现语言障碍,病理也是少突二级。

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