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[第57期专访]北京儿童医院葛明:小儿神外年手术量850台以上 髓母/颅咽管瘤/视路胶质瘤切到哪里最合适

原标题:[第57期专访]北京儿童医院葛明:小儿神外年手术量850台以上 髓母/颅咽管瘤/视路胶质瘤切到哪里最合适

神外前沿讯,国家儿童医学中心(北京)首都医科大学附属北京儿童医院的神经外科虽然成立只有10年左右的时间,但正在快速发展,目前已经处在中国小儿神外的第一阵营之中。

从难度最高的颅底手术、到儿童视路胶质瘤治疗中能够保住视力的“独门”技术视觉纤维重建,再到儿童髓母细胞瘤、颅咽管瘤等的精准治疗,近两年来,该科室每年小儿神外手术量都在850台以上,其中代表技术水平的开颅手术在年400台以上。

以儿童视路胶质瘤、髓母细胞瘤和颅咽管瘤这三个对手术技术要求相对较高的病种为例,术者操作中究竟切除到什么程度,才是最有效的治疗。手术刀差之毫厘,可能对患者来说就是继而不同的治疗效果。在手术操作上,葛明主任有着自己丰富的经验和敢为患者最大化受益而“冒险”的主张。

以下是神外前沿与葛明教授的对话实录:

1、小儿神外年手术量850台以上

神外前沿:来到北京儿童医院这两年多时间,科室有什么变化?

葛明:2015年来到儿童医院,现在22张床,病人特别多,等住院的有七八十人,发展空间上遇到瓶颈了。

北京儿童医院神经外科成立有10年左右时间,最早也是天坛医院的冀园琦主任组建的,10年间做了很多工作,科室从无到有,刚开始时8张床,后来涨到14张,现在22张床。之前的发展受到条件的局限,一些难度大的手术可能就转到天坛医院了,现在难度大的手术我们都开展了,甚至有些天坛医院的做不了,也转到我们这里了。

小儿神外开颅手术从原来每年30台增加到300台,总手术量之前是每年400台左右,去年全年850台手术。

在北京儿童医院的绩效评比上,我们科室之前比较落后,去年拿到了全院第三名,而且通过全科室的努力,去年我们还获得贾立群式品牌团队称号,全院只有三个,我们是第一名。另外,我们在去年还获得了北京儿童医院唯一一个新项目新技术一等奖。

神外前沿:这个850多台手术的病种分布是什么情况?

葛明:300台开颅手术绝大部分都是肿瘤,其中50多台是内镜;100台左右脑积水,还有200多台脊膜膨出、脊髓栓系等先天性疾病;功能神外200多台,包括100多台脑瘫和一些癫痫。

神外前沿:其中手术难度比较大的是视路胶质瘤?

葛明:对,关键是保护视力,术前要做视觉纤维重建,手术时避免伤害视觉纤维,现在国内还没有人这么做,包括我离开天坛医院之后,天坛医院也不这么做了。我们术后患儿的视力受损的很少,所以现在病人越来越多,上周有三个患儿都是视路胶质瘤。

2、髓母细胞瘤的治疗要点

神外前沿:300台左右肿瘤手术中,髓母细胞瘤是排在比较靠前的吗?

葛明:对,我们一年大概有40台左右的髓母细胞瘤手术。对髓母细胞瘤的治疗,第一步是要切除干净,这方面我们做的挺好,包括天坛也做的很好,这对预后很重要,如果肿瘤还有比较多的残留,可能预后不会好。

神外前沿:是否切除干净的挑战在哪里?

葛明:那就是手术技巧了。要把握好“度”,比如我四年前做过的一个儿童髓母细胞瘤手术,手术效果很好,现在和孩子的父亲都成朋友了。

髓母细胞瘤起源在小脑蚓部,肿瘤长得很大的时候就往前长,进去四脑室,压迫四室底的脑干。另外,四室底有面丘,就是面神经核的地方,肿瘤通常会粘在面丘上。手术中如果对与面丘粘连的瘤体不切的话,就会术后残留很多,如果切的太多,肿瘤切掉后病人就会出现面瘫,而且不能恢复了。

我现在把握这个切除程度的标准就是:术后会有轻微面瘫。这就表明手术操作过程中触及到面丘了,但是又没有完全伤害它,手术后就在面丘处残留一层或两层肿瘤细胞,如果切的过“狠”,就把正常的面丘伤了。

神外前沿:一层两层怎么判断,术中B超、电生理等技术手术能帮助判断吗?

葛明:完全靠术者的经验,这个技巧很难把握。理想的切除情况是术后轻微面瘫,但是一两个月后,或两三周后就恢复了,然后再放疗患儿就有可能终身治愈了。

神外前沿:国内还有哪些专家在这么做?

葛明:至少张俊廷主任能做,别的专家还未见到这么做的。但你提到的电生理监测很重要,我想将来有可能会应用。当年面肌痉挛的微血管减压术,我和张建国主任就是纯凭经验做的,但是后来通过电生理能够很好的监测到责任血管,是手术上的很大一个进步,对年轻医生来说就很好判断了。

神外前沿:除了手术,髓母细胞瘤的放化疗也很重要?

葛明:是的,非常重要。如果肿瘤没有切除干净,剩下一块,要用多少化疗药和放疗照射剂量才能消灭肿瘤,只能说在保留功能的前提下,切除到只剩下薄薄几层的肿瘤细胞时,放化疗效果才会好。

神外前沿:髓母细胞瘤的全脑全脊髓照射需要什么情况下做?

葛明:只要是髓母细胞瘤都需要,必须的,全世界公认的。因为髓母细胞瘤会随着脑脊液播散,所以一旦是髓母细胞瘤就需要做全脑、全脊髓和局部的放疗。我们医院没有放疗,都会安排到邱晓光主任那里去放疗,邱主任是国内颅内肿瘤放疗最好的专家。

神外前沿:髓母细胞瘤的化疗怎么解决?

葛明:现在和我们医院血液肿瘤科的马主任合作,专做三岁以下的儿童肿瘤化疗。国内三岁以下的神经系统肿瘤没办法放疗,所以治疗上是个空白。我们儿童医院在这方面有优势,因为我们有儿童化疗科。

现在做了大概十几例三岁以下患儿的化疗了,包括髓母细胞瘤和别的肿瘤。其中有一个孩子,1.5岁,我刚来儿童医院的时候,到处求医都被“判死刑”的PNET(原始神经外胚层肿瘤),我们给做的手术,现在术后已经两年多了,在我们这里做了十个化疗,到孩子三岁多时,又到邱晓光主任那里补了一个放疗,现在孩子非常健康。

说明:神外前沿拍摄照片时经过医患双方同意,并进行了隐私保护处理。照片内容:葛明主任查房,患儿5岁,系颅咽管瘤患者,瘤体体积巨大,生长在鞍内鞍上三室,手术尽全切除,有终身治愈希望。

3、颅咽管瘤的手术治疗要点

神外前沿:除了髓母细胞瘤,还有哪类肿瘤做的比较多?

葛明:颅咽管瘤。

神外前沿:内镜还是显微镜做,如果保护内分泌功能?

葛明:我们用显微镜做,儿童颅咽管瘤的治疗理念,最近这些年也是在不断变化。手术对于颅咽管瘤治疗更加关键了,如果第一次把肿瘤切干净,颅咽管瘤就可以终身治愈。如果残留了,可能第二次手术时因粘连的很厉害,很难再全切除了。

神外前沿:手术有什么要求?

葛明:在切鞍底的颅咽管瘤的包膜时候,很困难,有时候看不见,够不着。过去有人认为把肿瘤的囊内容物和鞍上的包膜切除就完事了,现在的观点是,一定要把鞍底的颅咽管瘤的包膜切除干净。过去很多手术是“齐脖”切除,复查核磁很漂亮,切的很干净,病人什么事情也没有,但过一二年后可能就复发了,就是因为鞍内肿瘤包膜没有切除干净。

神外前沿:那是否内镜做有优势?

葛明:小孩不太适合,鼻腔太小。成人有这种趋势。

神外前沿:如果二次复发后,选择手术还是放疗?

葛明:能选择手术还是建议手术,因为放疗后产生的粘连,可能就没有手术机会了。

4、视路胶质瘤如何保住视力,为何不能全切除?

神外前沿:热爱小儿神外原因,除了患者的期盼,还有什么?

葛明:小儿神外更有挑战性。我北京在天坛医院做了一个开创性的工作,视路胶质瘤过去很多手术方式是不对的。因为这个肿瘤是视神经和下丘脑发源的肿瘤,如果把肿瘤完全切除干净,孩子就没有视神经和下丘脑了,造成失明等严重并发症。我认为很多人主张的“全切除”是不对的,很多全切的患者都不幸去世了。

神外前沿:视路胶质瘤是罕见病?

葛明:是少见病,视路胶质瘤在小儿颅内肿瘤占1-3%左右,我来北京儿童医院这两年也就做了20多例。

神外前沿:对视路胶质瘤来说,正确的治疗方法是什么?

葛明:我和北京市神经外科研究所李少武主任,最早合作研究建立了视觉纤维重建技术。对患者核磁扫描后,进行影像后期处理,然后找到肿瘤的视觉纤维存在的部位,据此在手术时注意保护视觉纤维的基础上尽可能多切除肿瘤,所以我们手术后的患者视力保护得很好,取得了不错的效果。现在我们病房里就有几个这样的患者。部分视路胶质瘤患者因为肿瘤体积很大,下丘脑功能会受到一些影响,但是慢慢都能够恢复。

受访者简介:

葛明,主任医师、教授、硕士研究生导师,现任国家儿童医学中心(北京)首都医科大学附属北京儿童医院神经中心主任兼神经外科主任。

1983年就读于北京医科大学临床医学系,1989年毕业后在北京天坛医院从事神经外科临床工作。曾任功能神经外科病房副主任、小儿神经外科病房主任。2015年5月调入北京儿童医院,工作以来参加神经外科手术5500余例。

师从我国神经外科奠基人王忠诚院士及“亚洲第一刀”张俊廷教授,对儿童视路胶质瘤、鞍区肿瘤、三脑室后部肿瘤、后颅窝肿瘤和脑干肿瘤,癫痫的外科治疗及VNS治疗,肌张力障碍的DBS治疗,具有较丰富的临床经验和手术操作能力。

现任中国医师协会脑胶质瘤专业委员会小儿学组副主委、中国医疗保健国际交流促进会神经损伤学分会常务委员、中华医学会神经外科学分会小儿神经外科学组委员等学术职务。

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