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[第64期专访]北大第一医院姜玉武: 小儿癫痫手术反而能“促进”脑发育 中心年均手术200台 三五年后将成为世界一流儿童癫痫中心

原标题:[第64期专访]北大第一医院姜玉武: 小儿癫痫手术反而能“促进”脑发育 中心年均手术200台 三五年后将成为世界一流儿童癫痫中心

  

  神外前沿讯,近日,由中国抗癫痫协会、首都医科大学附属北京天坛医院主办的2017天坛国际癫痫会议(TIEC2017)在京召开,(日程详见[最新日程]创新发现 共话癫痫 2017天坛国际癫痫会议

北京大学第一医院儿科及儿科癫痫中心主任、北京大学医学部儿科系主任姜玉武教授做学术报告《癫痫性脑病的诊治进展》。在学术报告之前,姜玉武教授接受了“神外前沿”的专访。

对于很多神经外科的手术而言,切除程度和脑功能保护是明显的此消彼长的关系,术者需要在这对矛盾中小心翼翼的保持平衡,而在姜玉武教授看来,小儿癫痫某些情况下却是个例外,符合手术适应症的婴幼儿癫痫脑病患者,无论切除性手术还是神经调控手术,如果能够控制癫痫,其净效应(获益与损伤之差)可能不是造成脑功能损伤,而是阻止脑功能继续损伤,甚至能够有助于儿童脑发育。

第一,符合手术适应症的小儿难治性癫痫患者,越早做手术效果越好,以半球切除(离断)手术为例,年龄越小,患者的代偿功能就越强。另外正是因为小儿的代偿功能强,患侧脑功能可能已经转移,手术中尽可能获得无发作(即半球全切除/离断)比避免损伤功能区更加重要。

第二,大脑半球切除手术是因为病变半球没有了功能,更主要的是因为如果不切除的话,病变半球会“带坏”健侧大脑,从这个角度说,半球切除后,为大脑健康发育消除了隐患也提供了机会。

第三,即使VNS神经调控手术和胼胝体切除手术是姑息性的,控制率还不尽如人意,但儿童是一个特殊的群体,在癫痫控制发作的期间内,能够为儿童赢得一段脑功能发育的黄金时间。

目前,北京大学第一医院儿科癫痫中心目前每年完成儿童癫痫手术200台左右,半球切除性手术30台左右,居于儿童癫痫外科全国前列。对于癫痫手术,该中心一直坚持手术后“复盘”讨论学习,在术后四个月后,由所有癫痫中心专家,包括儿童癫痫内科、外科、影像、病理、发育康复、心理等各科室/专业专家共同将所有手术病例全部讨论一遍,以前后对照,发现问题,总结经验,共同提高,同时也商定患儿下一步康复、治疗计划

不仅仅是外科,经过几代人的努力,北京大学第一医院儿科癫痫中心同时是一个融合了外科、内科、儿科、病理科、影像科、发育康复、心理等多学科/专业的以病种为核心的多学科团队,一直在业界和患者群体中都有良好的口碑。

最让姜玉武教授满意的是,该中心建立了一整套的“质量控制流程”,通过术前MDT讨论和术后案例回溯,以及首诊医生负责制等制度,将医疗过程中可能出现的误判几率尽可能的降低。

姜玉武教授认为,通过蔡立新、刘晓燕教授的学科带头人引领以及所有团队成员的共同努力,有信心力争在三五年内将该中心建设成为国际一流的儿童癫痫诊疗中心。

同时,谦虚随和的姜玉武教授还是国内难得的科研和临床“两手都要硬”的专家,一方面在中国儿童癫痫患者群体中有着强大的号召力,很多患者要通过各种渠道和努力花半年的时间才能挂上号;另外一方面,还担任着北京大学医学部儿科系主任、北京大学医学遗传中心共同主任、儿科遗传性疾病分子诊断与研究北京市重点实验室主任等职务,研究方向是儿童癫痫及相关发育性脑疾病的分子遗传学及神经生物学发病机制。

以下是神外前沿与姜玉武教授的对话实录:

神外前沿:您从儿科角度看,小儿癫痫外科手术的适应症大概是什么?占的比例是多少?

姜玉武:在我们中心,今年小儿癫痫的手术应该能超过200台手术,最近这四年不断增加,所以我们外科适应症上也有一点体会。我比较粗浅的看法:

第一,凡是有可切除的病灶,而且这个病灶确实是真正致痫灶的话,那么这类是最适合做切除手术的;

第二,还有一类是姑息性手术,比如说特别严重的LGS的跌倒发作,如果不能找到可切除的致痫灶,而且药物治疗无效,可以做完全或者次全的胼胝体切开。虽然不能根治,但有将近2/3的患儿通过这个手术能够显著的减少跌倒发作,甚至完全没有跌倒发作,最重要的是这样可以显著改善患儿生活质量。因为在LGS里面,跌倒发作对孩子的生活质量影响最大的。

第三,另外一类姑息性手术,就是VNS(迷走神经刺激),这应该是神经调控里应用最成熟的一个技术。目前我们也做了一些,这是对于几乎所有的难治性癫痫都可以做的一个尝试,尤其是那种全面性的癫痫发作,比方说肌阵挛全面性强直阵挛等,一旦发作对患儿危害比较大。虽然VNS手术后不一定完全无发作,但是能够明显减少发作的话,就像胼胝体切开那样,能显著的改善患儿的生活质量。

胼胝体切开和VNS,虽然是姑息性的,但是能够通过减少全面性的发作,有可能改善患儿的认知功能,尤其是对于低龄儿童,这对我们儿科来说也是非常重要的。

对于切除性手术,小孩子的特点和成人不一样,小儿的定位更加困难,而且病变范围比较大的占比更多。

所以在儿科中,比较大的切除,甚至半球切除的比例明显的多于成人。一个是小儿的病灶范围比较大,另外也是小儿术后恢复能力相对比成人要强,控制癫痫发作带来的获益更大,比如给脑发育以更大机会。

所以像我们儿科做的半球切除手术,是小儿癫痫效果最好的手术,而且术后的功能恢复也相当不错。只是有些患者病变病灶对侧手的精细功能不能完全恢复,但是大的运动功能,比如走路、拿一些大的东西还是可以恢复的。

神外前沿:半球切除每年北大第一医院儿童癫痫中心大概多少台?

姜玉武:去年我们178台手术,有37例半球切除,占比21%

神外前沿:全国应该是最大的?

姜玉武:在儿童癫痫外科我们应该是做的最多的之一吧。小儿癫痫手术与成人相比还有很多不同。

第一,我们的体会是对于儿科癫痫的手术治疗,应该还是强调病灶尽量切得干净,而不是过于强调功能保护。当然我们也尽可能的保功能,但是我们开始对功能特别在意,病灶切除范围相对保守,所以相对来说复发率高。因为手术切除以后复发的最大的原因就是病灶没有切干净。因为小儿的代偿能力非常强,所以我们的经验还是尽可能切干净病灶为主,当然这个还要根据不同个体的情况个体化分析。

第二,小儿癫痫手术的时间点选择特别重要,如果有条件的话,应该尽可能早一点做手术,因为完全控制发作才能赢得脑发育正常的机会。比如语言的发育,国外强调一般都在4岁以前,如果手术后如果能控制癫痫,解决癫痫脑病,患儿语言发育有能够追上来。但是如果到4岁甚至5岁以后,才通过手术控制癫痫的话,那即使能控制癫痫,语言基本上也会严重受损,甚至完全不能恢复。

这就是说,儿童的脑功能发育是“过了这个村,没有这个店的”,所以必须要抢时间。当然,也不能一味地早,还是要个体化全面综合考虑,一般需要符合药物难治性癫痫的标准。

第三,儿童癫痫手术后并不都能够完全无发作后停药,但是对于儿童癫痫患者来说,如果能把癫痫从不能控制变成能控制,比如原来癫痫发作很厉害,现在手术后,虽然不能停药,但是原来四种药都控制不住,现在手术后两种药就能控制住了,这个也很重要,既能够减少药物可能带来的不良反应,同时对改善癫痫儿童的脑发育也是有意义的。

甚至有的只是手术后一年到半年不发作,但是对于一个孩子,尤其是婴幼儿,这半年仍然能够提供一个很宝贵的脑发育机会。所以我强调,确实是能手术的癫痫患儿,有条件的情况下应该尽可能早的进行手术。

当然,也要平衡手术风险,如果年龄太小的话,手术风险会加大。比如6-12月以前手术,或者体重在十公斤以下的孩子,那手术中出血或者出现一些意外的可能性就会加大。这对麻醉和术后PICU(儿童重症监护病房)的治疗护理水平要求更高。

我们中心敢于挑战一些比较小年龄的手术,就是因为我们医院一直开展儿科各种手术,小婴幼儿的麻醉还是相对过关的。同时我们医院的PICU也是全国临床重点学科,既往一直为全院各个外科的儿童手术保驾护航,所以对术后孩子的治疗护理,还是有很多经验的。

神外前沿:还有哪些体会?

姜玉武:儿童癫痫定位,尤其是婴幼儿癫痫的定位比较困难,因为患儿往往是一些明显的或严重的发育异常,一旦出现了大的发育异常以后,患儿的脑网络可能就变了,不像成人可以很好的用SEEG进行网络的研究和评价。

在婴幼儿里面SEEG的使用相对来说比成人要少得多,一个就是病变范围比较大而且明确,没有特别大的必要性去用SEEG定位;另外一个是脑网络改变了,很多时候用SEEG精确定位的难度大,还需要进行研究,积累更多的经验。

所以我们自己体会就是,如果病灶非常明确,癫痫发作、EEG特点、影像(MRI、PET及其融合)都能解释的话,权衡颅内电极定位带来的二次开颅损伤和获益的关系,多数采用病灶直接尽可能完全切除,术中要进行电生理监测和定位。

当然我们每一例都会进行手术获益及功能损伤的评估,但是婴幼儿的功能评价用功能影像学非常难,往往要用其他手段,比如发育的评估,不同侧运动功能评估等。

我们开展了很多婴幼儿各种各样的评估,包括整个认知发育、运动发育,还有现在大一点孩子,还要到进行精神心理的评估。这个对于选择更好的手术方式,获得更好的预后也是很关键的。

神外前沿:在小儿癫痫中有多少比例的适合选择手术治疗?

姜玉武:我们可以这样推算,在儿童癫痫患者中有60-70%药物是可以控制的,有30%左右是药物难治型的,在难治性里面至少有10-20%是可以手术的。而且这种比例,可能在低龄儿上会更多一点。因为低龄儿起病比较早的癫痫中,发育畸形更常见。所以我们自己体会小年龄组可能这个比例会更高。

如果整体的看,全部小儿癫痫中大概能够手术的应该在5%左右。但是还要看年龄和发作形式。很多时候,我们在儿科最容易出现问题,就是对一些癫痫脑病,没有仔细的去分析里面是否含有局灶性因素。凡是这种含有局灶性发作,或者不对称性的发作,都要特别小心其是否是有致痫病灶。

神外前沿:耐药的比例是30%,这是不是也有其他因素,因为有些患者家属不停的换药,对治疗方案没有依从?

姜玉武:对,这是依从性的一个问题,但是总体上按照国际上的调查结果,一般认为儿童癫痫患者30%左右是难治性的,是药物难以控制的。

神外前沿:没想到您对VNS的这个还是比较重视的,我们感觉虽然VNS不能根治癫痫,但是能起到一个有效缓解,而且有些病变面积比较大的也没法手术?

姜玉武:对,有些癫痫VNS是相对效果好的。像遗传性癫痫,比如单基因遗传的癫痫脑病,这在儿童遗传癫痫里面是很常见的一个癫痫类型,这种癫痫往往药物和手术都是不能治疗的,但是VNS就是一个相对比较好的选择。

神外前沿:但是我们了解VNS有两个劣势,一个是费用负担还是比较高,再有要终身植入体内,好像有些家长不太接受?

姜玉武:现在还是有些患儿家长能够接受的,因为刚才说到,儿童癫痫一个非常重要的特点,就是前几年最关键,是脑发育的黄金时期,这个时候如果能减少50%的发作,甚至能控制一段时间的话,对孩子一生的生活质量都会有明显的影响。比如一个一岁的孩子,如果能控制半年,其语言就会趁这个机会发育很多。

使用时间最短的小款儿童VNS至少也能用七年,那对一个孩子来讲,如果真的能起效,能够管七年,那儿童基本上的发育都结束了。6岁以后基本上跟成人差别不太大了,语言等功能该发育的基本上都发育完了。

神外前沿:半球切除我们最近很关注,半球切除、功能半球切除还有离断,您觉得哪个伤害能小一点?

姜玉武:我们说的半球切除是包括功能性离断的,我们尽量不做解剖性的半球切除,因为孩子还在成长,解剖性的半球切除很容易出现并发的问题,包括脑出血、移位等等,我们现在全部都做功能性的半球切除(离断)。

神外前沿:从我们了解到一些情况,做功能性的半球切除之后,对孩子好像没有什么影响,包括语言等功能都能够代偿?

姜玉武:还是有影响的,尤其运动方面,主要影响到不是语言而是运动。还有年龄的因素,切的越早代偿能力越强、恢复的越接近正常。

我们现在正在做一个研究,跟美国哈佛合作,根据核磁大数据方法检测的术前神经纤维、网络的代偿性变化(走行),来预测术后效果。有的半球巨脑的孩子,结构异常发生很早,可能从新生儿期就开始代偿了,那这个代偿就非常完全,手术影响就非常小。但一些比较后期出现的半球获得性损害,年龄比较大的孩子半球切除,代偿性变化就会相对差的多。

神外前沿:半球切除对普通患者家属来说,听着是一个很难理解的事情。您对半球切除基本态度是符合适应症的还是应该做?

姜玉武:其实听着挺吓人,但是要知道这个半球为什么切掉,因为功能已经很差、甚至完全没功能了,比如脑干都长得不一样大了。我们也会给患者家属看DTI纤维走行,都可以看的见纤维基本上不从病侧脑发出来。这就很直观的说明,这个脑看上去还在,但基本没有功能了。

而且随着病变不断的进展,这个半球可能会功能越来越差,相当于自我切除,其实也是没有功能了。而且如果不切,它会把另外一个正常脑子也“打坏”,就像把一个好孩子坏孩子结对子,把他们绑在一起,如果这个坏孩子是个冥顽不化的人,他天天打这个好孩子,总有一天把他肋骨也打断了,把腿也打折了,那就麻烦了。所以切掉病变半球,是更有利于其他正常脑部的发育的。

现在一般的患儿家长很容易接受这观念了,因为不能看现在,比如现在患儿的腿还好一点,做手术后可能一过性的不如以前的好,但是如果不做手术,三年五年以后这个腿还会瘫的,因为癫痫如果控制不住,越发作越厉害,带来的功能损害也会越来越重。

神外前沿:如果代偿以后,被切掉的半球在成年后也会长满,这里面是什么物质?

姜玉武:胶质增生完全可能的,其实很多脑损伤后,都是胶质代偿。我们脑子里面最大部分不是神经元而是胶质细胞,是主要构成脑结构的细胞成份,其生命力很顽强,受损伤的可能性相对小。

神外前沿:半球切除和VNS,都是病灶比较大的癫痫,这两个治疗手术,未来会出现此消彼涨,或者相互替代?

姜玉武:我觉得不能替代,因为半球切除能够彻底的“治愈”,无发作率很高,我们中心的无发作率平均约80%,而VNS两年无发作率才10%,完全不能同日而语。

所以对于能半球切除的我们尽量完整的切除,我们中心VNS都是用于不能做病灶切除手术的,才选择VNS。和国外一样,我们完全尊重家长的意见,如果病灶确实能切的,我们判断它80-90%能够切,而且效果很好,但是家长就是不同意,那也没办法,只能尊重家长意见,比如家长说,先试试药,不行再试试VNS,不行再做半球切除,那也是应该听从家长的决定的。因为确实有家长担心,害怕开颅的风险,但现在这样的家长是非常少的。

神外前沿:有些小儿癫痫去国外治疗,那么北京大学第一医院儿科癫痫中心,和国际上相比,有什么优势和不足?

姜玉武:从优势方面来看,第一,我们是完全按照美国等国际先进的癫痫中心进行医疗设置的,无论是儿童癫痫内科、外科,还是专门的病理科医生、影像科医生和神经心理科医生。所以我觉得从我们专业人员配备的齐全上来看,我们目前无论在国内和国际上,都不输于任何一家儿童癫痫中心。

我们中心是一个整体,虽然包括内科、外科、影像学等,我是中心主任,但实际上我们主要是两个学术带头人,一个是内科系统刘晓燕教授,一个是外科系统是蔡立新教授。我相当于整体协调,包括内科、外科、影像科、病理科等,整个团队都是完全以疾病/患儿为中心运转的。

第二,相比于国外,我们病人数量比较多,我们去年去中国台湾地区访问,我们现在的半球切除手术量,比全台湾加一起还要多,所以他们没法和我们比,因为有很多要靠经验。另外,我们也积极开展临床研究,积攒了大量患儿的非常完整的临床资料数据库和脑标本等标本库。

另外,儿童癫痫相比成人癫痫,最大的不一样就是病因更复杂,几乎所有的病因都能碰到,包括遗传的、结构的、代谢的、免疫的、感染的等。病因的鉴别能力,对于后面是否能够治疗成功,是非常关键的。而我们儿童癫痫内科在这方面是有优势的,比如说我们儿童癫痫内科还分亚专业,包括癫痫电生理、癫痫遗传、癫痫药理、癫痫心理等,分的很细,而且在各个小的亚专业上,都把关的专家。比如说像癫痫遗传方面,即使在国际上都是一流的。

另外,就是制度层面,我们现在有一整套严格的制度,比如我们是按照国外严格的stage1、stage2分两个阶段进行评估。

第一个阶段,评估能不能做手术,所有专业一起讨论,到底能不能做,也经常会有病例被否掉。比如是一个弥漫性病变,或者是一个遗传性的,那就不能做手术了,甚至如果病变很严重,双侧都有,那也不能做手术。

但也有个别情况,虽然病变很严重,但主要是在一侧,比如我们有一个低血糖的孩子,低血糖一般是全脑损伤萎缩,但是那个孩子就是一个半侧的,经过我们大家讨论,可以做手术,而且手术非常成功。

第二个阶段,评估怎么做手术,比方说采用什么样的术式、切多大。那这个阶段就是内科外科两个学术带头人,带上一些术中参与的专家共同讨论。因为术中的电生理监测也是我们的一个特色,包括术中诱发电位等,目前也越来越成熟。儿童很难做术中核磁,所以术中电生理监测是非常重要的。

我们的不足主要是成立时间短,以及一些最先进的仪器设备还缺乏,比如说癫痫病灶激光治疗等。在临床和基础研究方面,也比世界一流癫痫中心还有不小的差距。

但是,我相信只要我们不懈努力,再过个三五年,我们要力争成为世界一流的儿童癫痫中心,这个我还是有信心的。

神外前沿:在小儿癫痫领域,神经系统的中心医院有宣武和天坛,儿童系统的有北京儿童医院和儿研所,北京大学第一医院的儿童癫痫是怎样发展起来的?

姜玉武:第一,我们是由几代人的努力积淀而形成的优势,目前的儿童癫痫方面是比较强的,各个亚专业发展均衡,仅博士生导师就有6个,在儿童癫痫内科领域还是有我们自己的优势的。我们也特别感谢宣武医院等很多国内外合作单位/朋友们的支持,像我们外科的蔡立新教授就是从宣武医院来到我们医院的,他是一个很优秀的癫痫外科医生。这是人员储备上的优势,而且也是我们很大的优势。

第二,我们特别团结,因为像内科外科等多个专业的专家在某些病例上的观点上有可能不一样,很多时候很难说谁就完全正确,如果要是绝对的权威这种做法,就很容易出问题,就很难特别紧密的团结。我们各个专业,包括影像,病理都非常配合,尤其是两个关键人物,像内科的刘晓燕和外科蔡立新教授都能够很好的沟通,充分的彼此尊重。

而且我们还有一个保障,如果真的是神经外科和内科确实争执不下的时候,我们有个原则就是,谁的病人谁作主,首诊负责制原则,这在国际上也是通用的。这样能保证在中心里每一个专家,都有自己的地位,所以每个专家也愿意积极参与中心活动。

另外,手术后的四个月,我们会全体人员一起来回顾四个月以前所有的手术病例,每个病例都得过一遍,因为四个月就能看见结果了,到底成功不成功,为什么成功,大家都有记录的,当时谁说的。就可以回过头来看,问题出在哪儿,是我们判断共同的问题,还是某一位专家的意见很有意义,请他讲当时为什么这样想,如何做到判断正确。

这种学习我觉得特别好,不光是我们内外科,病理科也会来,会从病理角度来解释,包括影像科大夫也会提高水平,因为我们提供临床表现和最后的病理结果,影像科就会回过头来再看影像,发现原来是这么一回事。

这种一个一个病例的回溯是非常重要的,这样才能总结经验,大家都能得到学习。比如对于内科医生来讲,将来选病人就会更加有针对性,而且也会学习到影像学的一些知识、病理和临床的关系等等。

这是我们特别满意的和骄傲的体系上的保障,任何一个中心不可能没有遗憾,医学就是有遗憾的一门学科,但是我想通过这种不断的总结经验,把这种遗憾降到最低程度,制度的保障是最关键的

  受访者简介:

  

姜玉武,主任医师,教授,医学博士,博士生导师。现为北京大学第一医院儿科及儿科癫痫中心主任、北京大学医学部儿科系主任、北京大学医学遗传中心共同主任、儿科遗传性疾病分子诊断与研究北京市重点实验室主任。

1992年北京大学医学部医疗系毕业,获学士学位,1998年在北京大学医学部研究生获博士学位。2003.8~2005.6在美国约翰霍普金斯大学医学院(Johns Hopkins University, Medical Institutes)做博士后研究。

现兼任国际抗癫痫联盟遗传委员会委员,国际儿科神经学会特邀理事,中国抗癫痫协会常务理事、副秘书长兼青年委员会主任委员,中国医师协会医学遗传医师分会副会长、中国医师协会儿童神经疾病专业委员会主任委员,中国神经科学学会常务理事;中华医学会儿科分会委员及神经学组副组长、脑科学委员会主任委员等学术职务。

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