>健康>>正文

[第66期专访]天坛医院王嵘: CEA手术是治疗颈动脉狭窄的金标准 远期效果更好费用更低 却为何中国开展程度远远落后

原标题:[第66期专访]天坛医院王嵘: CEA手术是治疗颈动脉狭窄的金标准 远期效果更好费用更低 却为何中国开展程度远远落后

神外前沿讯,对于目前发病率居高不下的颈动脉狭窄,很多患者和医生的传统观念还是首选支架介入治疗(CAS手术),而在北京天坛医院 /北京大学国际医院神经外科王嵘教授看来,颈内动脉内膜剥脱(CEA手术)是治疗颈动脉狭窄应该首选的金标准。

中国CEA手术的开展程度目前远远落后于国际平均水平,为什么会出现这种情况?颈动脉狭窄的患者能从CEA手术中获益几何?为什么CEA手术是最彻底也是费用最低的外科治疗手段?

近日,《神外前沿》在北京大学国际医院神经外科访谈了王嵘教授,王嵘教授低调勤奋,并且“勤俭行医”,他与天坛医院的张东教授,凭借细致高超的手术技术,在CEA手术中几乎不用转流管和血管补片,每台手术能够给患者节省造价不菲的耗材费用。

以下是《神外前沿》与王嵘教授的对话实录:

神外前沿:在神外的手术中,您以血管病治疗为主?

王嵘:对。在脑血管病领域,传统开刀手术分为两个亚专业,一个是出血性脑病,就是动脉瘤、血管畸形,还有基层医院更常见的高血压脑出血;另外一类是缺血性脑病手术,国内也是近五六年时间才得以较快发展。

我这两年做的比较多的主要是缺血性脑病,一个是治疗颅内动脉闭塞的血管搭桥手术,以烟雾病为主;还有一个就是治疗颈动脉狭窄的CEA手术

这两种病的发病率都非常高,尤其进入老龄化社会之后,这种缺血病要比出血病患病率高五六倍。这种病人以往都是内科治疗,但是其中有一部分药物治疗效果不好则选择手术。

神外前沿:您指的内科治疗,是指药物还是介入?

王嵘:主要是药物。这两种缺血病,尤其是颈动脉狭窄,国外更多是做传统的剥脱手术,也叫颈动脉内膜剥脱术(CEA),国外已经做了几十年了,而且一直到现在,仍然是治疗这个疾病的首选方法。

国内可能有一些自身发展的特点,也是因为外科医生最早对这个治疗重视不够,所以国内是先有支架,支架先蓬勃发展起来了,所以目前国内做支架的比例要远远高于做CEA手术的比例。

美国一年大概是12 到15万例颈内动脉剥脱手术,国内现在这两年,我们统计的资料大概一年才1000多例。

神外前沿:这么少?差这么多?

王嵘:对,所以从整个事业上看,要想追上国外的普及程度可能需要一段时间,也需要一些医生和病人的理念转变。因为传统观念认为,只要不开刀就是安全的。

实际上国外已经做了很多这种随机对照实验,CEA手术风险不比CAS高,而且远期效果还要好一些。CAS当然也是很好的方法,而且其材料技术发展很快,但是至少现在看,CEA还是应该作为治疗颈动脉狭窄的首选推荐方法

几年年前,卫生部也发过文件,建议医院在收治颈内动脉狭窄病人时,推荐先由神经外科医生或者血管外科医生来评估是否能做CEA手术。可是在整个基层贯彻的并不好,因为国内做CEA 手术的医生太少了。

相对于13亿的庞大人口,在神经外科医生中,CEA年手术量超过100台的可能寥寥无几。现在国家也投入了大量的人力物力去宣传和培训。

神外前沿:CEA手术属于血管外科,还是神经外科?

王嵘:在国外血管外科和神经外科都在做,是属于交叉地带。因为理念不太一样,神经外科做这个手术是在显微镜下做,血管外科是用头戴式放大镜,这种精细程度不太一样的。

神外前沿:是不是还有细分,比如哪个部位神外做得比较多?

王嵘:位置上没有细分,因为只局限于颈总动脉往颈内动脉分叉的这部分。一般的教科书认为,CEA只能做到颈2椎体的下缘,但是经验比较丰富的医生,在某些情况下我们也可以做达到颈1水平。

神外前沿:位置高一点手术,是效果是更好吗?

王嵘:那倒不是。过去,狭窄阶段超过了颈2椎体下缘,开刀的医生就认为“够不着”了,一般就不采取手术了。

神外前沿:就用支架了?

王嵘:对。

神外前沿:历史上,神经外科不太重视这个病的原因是不是因为不是开颅手术?

王嵘: 有这个原因。这种CEA的手术是在颈部,不需要开颅,而且跟脑部的结构相对来说距离比较远。所以神经外科早期发展的重点没有在这上面。

实际上在10年前的时候,有些神经外科医生也开始重视这个病了,也想发展,但是那时介入科早已经发展壮大起来了。另外,病人大多数首诊都在神经内科,多数医生直接建议介入治疗了,神经外科在这个领域甚至没有什么话语权,病人也不知道这个病还能开刀做手术。

所以在这里形成了一种“双盲”,医生看不见病人,病人不知道有医生能够做这个手术。因此,在刚开展CEA手术时,我们经历了一个很艰难的阶段。

实际上, CEA手术量获得比较快速增长的还是近四、五年左右的事情,我们早些年每年只做10例以内,后来逐渐发展到30例,100例,200例,现在基本上每年在二三百例。

这也是经过四五年时间的发展,实际上还是宣传不够,医生重视的不够。

神外前沿:像您所说最开始只有不到10例,到现在一个人一年就能做上百例,中间有哪些突变造成增长的呢?是技术的进步,还是患者手术后觉得效果明显的好?

王嵘:我觉得这两方面都有,一方面是医生本身重视,带动了宣传,宣传有两方面,一种是在老百姓喜闻乐见的一些电视节目里面去宣传;再有一个更重要的是在医生群体之间宣传,不同亚专业之间的交流,是很善意的合作性的交流。做CEA的医生和做CAS的医生也经常在一起交流合作,因为病人基数很大,所以也不存在互相竞争。

实际上我们和很多神经内科、老年科、心脏内科的医生进行这方面的学术交流,让他们知道:第一,我们能通过开刀手术治疗颈动脉狭窄;第二,从效果上,CEA手术还是有一定特点和在某些方面的优势。

这两种方法其实包括在国外也争论很多年了。我们现在采取的并不是争论,是合作的态度。在北京天坛医院,我们的病房是脑血管三病房,楼上就是做介入支架治疗的脑血管四病房,我们两组人配合的非常好。有些病例可能要在一起评估,选择最适合的方式治疗。

这样,在两个群体中间(患者,医生)建立认知和被认知的关系。病人数由此开始慢慢增长,而且国内现在缺血病组的各种学术活动非常活跃,带动了更多的医生来学习。

我们这些人也不保守,每年办很多次培训班,目的是让全国更多的医生掌握这个技术,这个事业才能开展,而不是说我们一两个人掌握着,就把它垄断住,所有的病人都得我们做,那反而阻断这个技术的开展。

神外前沿:如果一个病人可以选择做CEA手术,也可以选择介入,哪个效果更好?

王嵘:这需要大量的数据背景来支持,国外做过一个很著名的CREST1实验,这个实验结论出乎我们意料。过去我们认为,越是高龄患者,越应该做介入,这从一般的常识也能理解。

但是实际上CREST1实验得出的结论是高龄患者反而更应该接受CEA手术。我们后来体会到是因为高龄患者的斑块相对比较硬、钙化的比较多,支架打不开斑块或者不能完全打开,那么出现再狭窄的几率就高。

另外,也有的病人不适合CEA手术的,主要是因为心脏的风险,比如近期有过心梗或者不稳定心绞痛的这类病人,我们一般建议还是做支架,因为介入治疗对心脏的影响要小得多,大概低两个百分点。

但是从对于疾病的治疗本质上说,CEA手术是针对病因的治疗,因此,从长期效果上说,还是有些优势的。就像下水道堵了,我们把脏东西掏出来才是最彻底的办法一样。

神外前沿:CEA手术治疗效果,尤其是远期效果,有这方面的统计吗?

王嵘:国外的一些临床研究显示,CEA手术在中、远期再卒中率上更低。

神外前沿:我理解您说的意思,CEA治疗颈动脉狭窄治疗在国际上是非常普及的,只不过由于种种原因,在国内开展的不是很多,但从效果来看,很多的数据证明CEA手术具有一定优势?

王嵘:是的。

神外前沿:介入治疗和CEA手术相比,给患者的经济负担,有什么不同?

王嵘:从国内环境看,CEA手术在经济负担上肯定是更便宜些,因为血管内支架的材料较贵。而CEA手术在耗材上基本没有什么花费,而且我们一直在提高手术的速度,几乎不用转流管。另外,我们是在显微镜下缝合动脉,更精细些,也不常规使用血管补片,所以尽量的能给病人多省一些钱。

受访者简介:

王嵘,医学博士,主任医师,教授,硕士研究生导师,首都医科大学附属北京天坛医院神经外科主任医师。主要从事颅脑血管病的治疗及相关临床研究。曾参与多项科研项目,如“十五”攻关项目、“首都发展基金”项目等。擅长各种常见的脑血管疾病的手术治疗,如:动脉闭塞的血管搭桥术、颈动脉内膜切除术、脑动脉瘤、血管畸形等。

(点击标题打开)返回搜狐,查看更多

责任编辑:

声明:本文由入驻搜狐号的作者撰写,除搜狐官方账号外,观点仅代表作者本人,不代表搜狐立场。
阅读 ()
投诉
免费获取
今日推荐