>健康>>正文

从Medicare Part C的发展看商业保险公司参与社会医疗保险经办中的博弈

原标题:从Medicare Part C的发展看商业保险公司参与社会医疗保险经办中的博弈

  来源:则裕沙龙 作者:杨良堃

  他山之石可以攻玉,今天小保分享一篇关于商保参与社会医疗保险的美式做法和启示:

  Medicare Part C在美国医保体系中的位置

  美国的医疗保险分为两个类型:由政府主办的公共医疗保险,和由医疗保险公司提供的商业/私人医疗保险(Commercial/Private Insurance)。公共医疗保险主要包括老年和残障健康保险(Medicare,即通常所说的医疗保险)、医疗补助(Medicaid),此外还包括儿童健康保险(Children’s Health Insurance Program, CHIP)和退伍军人医疗保险等。

  截至2015年,Medicare覆盖了5560万人口,占美国总人口的17.3%,基金支出6462亿美元,占美国卫生支出的20.2%;Medicaid覆盖6850万人口,占美国总人口的21.3%(Medicare和Medicaid可同时参加),基金支出5451亿美元,占美国卫生支出的17.0%;此外还有CHIP参保590万人,支出146亿美元。上述三个项目基金支出占美国卫生总费用的37.6%,相比之下,商业保险支出占美国卫生总费用的33%。可见,美国的医保并非像许多人所想象的,以商业保险为主,实际上公立保险占了很大的比重。

  Medicare于1965年建立,覆盖65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者,其资金来源为职工的工薪税。目前,Medicare主要分为四个部分:住院保险(Part A)、补充性医疗保险(Part B)、医保优势计划(Part C, 又称Medicare Advantage, MA),以及处方药计划(Part D)。

  Part A通常不需要付保费,主要覆盖住院项目。Part B主要覆盖不包含在Part A中的医疗服务和医药费,以门诊费用为主。Part C允许参保人选择商业保险公司的保险项目,是整合了Part A和Part B的保障内容,但保障水平更高的一种补充保险。由于Part C整合了Part A和Part B以后,作为一个整体的保障服务包提供,其额外提供的保障内容不从Part A和Part B分离出来,因此,对于选择Part C的参保人来说,这三项经常作为一个整体被称为医保优势计划。

  Part D(又称处方药计划,Preion Drug Plan, PDP)覆盖没有被Part A和Part B覆盖的门诊处方药,是参保人可选择的,目前有80%以上的Medicare人群选择了Part D,实际上也由商业保险公司提供经办服务,但是Medicare参与了与药商的价格谈判。如果参保人既选择了Part C又选择了Part D,那么其Part D部分的待遇也被整合进了MA中,被称作MAPD(Medicare Advantage Preion Drug Plan)。

  商业保险公司可自由选择其想进入的市场(通常以州为单位,进入该州市场,或其中部分县)来提供MA。保险公司提供的每种类型的保障(如HMO、PPO等),都需分别与Medicare签订一份合约,每份合约中则包含多个服务包(Benefit Package),即计划(Plan),不同的计划覆盖的医疗服务项目不同,保费也不相同。法律规定,在MA中,商业保险公司提供的计划不得少于传统Medicare(Traditional Medicare, TM, 即Part A和B)的内容。目前(2017年8月),全美共存在737份上述合约。2016年,共1760万人选择MA,占Medicare参保人数的30.8%。Medicare根据各县(County) TM的成本,每月按人头向保险公司支付费用(具体支付标准在下文会提到)

  值得注意的是,MA的待遇高于传统的Medicare,并不意味着参保人需要额外缴费。因为保险公司往往通过限制就医范围(例如HMO、PPO模式)来控制费用,从而可以与传统的Medicare相当的保费,提供更高的待遇。

  Medicare Part C发展历程

  

  1982年,《税收公平和财政责任法案》(Tax Equity and Fiscal Responsibility Act, TEFRA)授权Medicare与商业保险公司签订合同,允许Medicare参保人员选择商业保险公司的医保计划,即Medicare Part C,也称Medicare Advantage (MA)。参加MA的人员直接向Medicare缴付Part B内容的保费;如果计划包含Part D的部分(即选择MAPD),这部分保费也直接缴付给Medicare;如果商业保险公司提供的计划覆盖面更广,参保人员可能需要向商业保险公司缴纳额外的保费。对于参保人来说,选择MA意味着取代了传统的Medicare,同时也可能取代了其他Medicare的保险项目,如Part D或Medigap(覆盖参保人自付部分的保险)。

  MA设立之初,商业保险公司仅限于提供HMO(Health Maintenance Organization)模式。Medicare向保险公司支付的标准为,在滞后三年的基础上(原因是当年、前一年的数据不能及时获得),各县传统Medicare(TM)参保人平均支付成本的五年移动平均线水平的95%。与此同时,同一计划对任何参保人必须收取同样的保费,不得为负(Medicare向保险公司支付的费用,不得返还至参保人,例如不得因参保人加入MA而给予奖励或保费减免),并且不得拒绝符合Medicare条件的人员参保。此外,MA计划不允许获得比商业保险更高的利润率;如有超额利润,需要保险公司以额外保障的形式提供给参保人。

  然而,由于商业保险公司对于MA计划的设计,使得参加MA的老人身体相对健康,或在生病时使用医疗服务的意愿较低。而Medicare向商业保险公司支付的费用并不因此作调整。再加之商业保险公司有针对性地选择在TM付费较高的地区(例如中心城区)提供MA,导致Medicare的支出不降反升,同时拉大了不同地区间的医保差距。例如1996年,所有城市中心区域的参保人都有至少一个基于MA的HMO作为选择;而城乡结合地区,只有22%的参保人拥有上述选择;偏远农村地区,这一比例只有9%。

  1997年,《预算平衡法案》(Balanced Budget Act, BBA)对MA作出改革:1)除HMO外,允许其他类型的保险公司参加MA,以扩大竞争;2)必须在相邻两个以上的县提供MA,取代之前的自由选择模式;3)改变Medicare对商业保险公司的支付标准,设立最低支付线,当按照95%规则计算后,不足367美元/人的,按照367美元/人支付(1998年数据,根据Medicare人均支付水平增长而增长),并在以前没有MA的地区,对新进入的公司给予奖励;4)将住院诊断的健康状况纳入至风险评估中,占10%的权重,用来调整对保险公司的支付额。由此,Medicare在低收入地区对MA的实际支付高过了TM的费用,以期提高了商业保险公司在这些地区提供MA的可能性,平衡Medicare的支出;然而在低收入地区,由于医院数量少,保险公司的议价能力降低,也难以从中获得太多利润,故而提高利润的效果有限;加之Medicare纳入了风险调整,导致商业保险公司利润下降,最终结果是大量保险公司退出MA,而Medicare整体的支出仍然继续增长。

  2003年,《医疗保险现代化法案》(Medicare Modernization and Improvement Act, MMA)进一步提高了对MA的支付标准:1)县支付的基准价格不低于该县TM的平均支付标准,取代之前的95%规则;2)提高在农村地区,Medicare对商业保险公司最低支付线;3)对MA的支付增长率与TM增长率相同,且不低于2%;4)改用分层分类的风险调整规则(Medicare Hierarchical Condition Category Risk-Adjustment Model, CMS-HCC, Pope et al. 2004)。2006年,允许MA补贴参保人保费,以支持保险公司通过前期收入的投资来稳定参保人数,以此促进竞争;并实行竞标,保险公司的中标价如高于Medicare基准价,则由参保人承担差价(即保费),反之Medicare保留差价的25%,剩余75%则要求保险公司提升保障待遇或降低参保人分担的成本。在上述改革下,MA计划的数量和参加的人数都明显增加,但是由于Medicare对MA的支付非常慷慨,导致Medicare总费用的支出进一步增加,2009年,Medicare用于MA的人均支付成本比TM高出14%。

  2010年,《患者保护与平价医疗法案》(Patient Protection and Affordable Care Act, PPACA或ACA, 即Obamacare, 奥巴马医改)继续进行改革。根据各县TM的支付水平,划分为四个等级,每个等级下对MA的支付基准价分别为该县TM的95%、100%、107.5%和115%。根据MA的星级评定来决定中标差价返还的比例,Medicare保留的差价上升为30%-50%。奥巴马医改旨在提升医疗服务质量和效率,并降低医疗成本。根据新改革,对Medicare向MA的支付进行了约束。与2010年相比,2014年Medicare对商业保险公司的支出,下降了1221美元/人。支付下降的压力促使商业保险公司提高管理效率,降低成本。与此同时,MA计划的参保人数由2010年的1110万增加到2016年的1760万,月保费(不包括直接缴付给Medicare的Part B的保费)从44美元下降到37美元。在此情况下,依然存在的问题是,保险公司为降低成本,将高价、高质量的医院、医生从服务网络中删除,并且削减了附加服务;参保人的自付费用逐渐增加;MA计划的选择减少。

  Medicare Part C的启示

  Medicare试图利用商业保险公司的管理来达到两大目标:一是降低Medicare的支出,二是扩大Medicare参保人的选择。从结果来看,前者目标始终未能实现;但是,商业保险公司在参与Medicare的同时,为了降低成本,势必会参与疾病预防管理,从而使得医疗资源的使用更有效率,对总体医疗费用控制也有所帮助。此外,通过引入商业保险公司之间的竞争,以及商业保险公司与医疗机构的议价,使得医疗服务价格相对清晰,Medicare在与医疗提供方议价时,有了更好的依据。

  目前MA的运作仍然存在一些问题:在保险的设计上,商业保险公司会倾向于选择相对年轻、健康的目标。例如,保障待遇的设计倾向于大病,而减少对慢性病的保障,这样会吸引相对健康的老人参保,他们的实际花费通常较低;而患有慢性病的老人,则仍然选择传统的Medicare。当Medicare对MA的支付水平不足时,商业保险公司无意愿提高参保人的保障,甚至会导致大量商业保险公司不再与Medicare签订合约,某种意义上说,商业保险公司“绑架”了政府,使得Medicare不得不增加支出。

  信息来源:

  [1] McGuire, T. G., Newhouse, J. P., & Sinaiko, A. D. (2011). An economic history of Medicare Part C. Milbank Quarterly, 89(2), 289-332.

  [2] Jacobson, G., Casillas, G., Damico, A., Neuman, T., & Gold, A. M. (2016). Medicare Advantage 2016 spotlight: enrollment market update. Mathematica Policy Research Reports.返回搜狐,查看更多

责任编辑:

声明:本文由入驻搜狐号的作者撰写,除搜狐官方账号外,观点仅代表作者本人,不代表搜狐立场。
阅读 ()
投诉
免费获取