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揭秘协和医院内科大查房,佩服!

原标题:揭秘协和医院内科大查房,佩服!

大查房体现的是老协和的气质:自省、专注和慈悲,以及老协和面对今日医学困境的继续努力——以病人为中心的多学科联盟。

作者 |常青

来源 | 北京联合出版公司

20世纪80年代初,张孝骞已经80多岁了,但他仍认真参加每一次内科大查房。自从他在20年代进入协和医院做一名住院医生以来,这个习惯已经刻进了他的生物钟。在这里,他一次又一次刨光了自己的“临床思维”,成为大师。这位以“做学问”为命根子的医学家,为了坚持协和的“内科大查房”历经坎坷,其实他全力捍卫的只不过是一种他曾经体验过的“学术气氛”。

在中央文献出版社出版的《张孝骞》一书中,收录了张老从1979年至1986年的443篇日记摘要,其中提到内科大查房10多次,几个细节尤其令人难忘:听说取消大查房后的痛心和愤怒;参加了一次高质量大查房后的兴奋;大查房前指导学生做好病历准备等。

由于全院行政上的安排,1979年12月25日的例行全科巡诊被取消了,张孝骞非常生气。在这天的日记中,他写道:“上午情报所约定为我查房拍制电视片录像,8:30到院,正值李邦琦、金兰等与总值班开朝会,闻本周三又因评比工作停止举行大查房,不禁不能抑制,盛怒之下,又不择言。到病房后又大发牢骚,虽然讲了一些临床工作方法,有似对牛弹琴,但仍有语病。事后追悔不已而且影响心脏,期前收缩频繁,下午休息了二到三小时才平息。夜间只睡二到三小时(服两次睡药),真是何苦!

当然有不平之气,但发泄是取祸之道,奈何!可能已有精神病了!今天圣诞节!”

1981年1月21日,星期三:“科内学术气氛差,据余光明统计,今日大查房本科大夫只到10多人,其余为进修生,两者合计也不过30多人。星期三下午没有好好利用,领导亦熟视无睹!”

1985年6月25日:“......据云明天住院医生讲课,又无大查房!学术气氛冷淡,不重视临床实际,如此下去,医疗质量,人才培养,十分堪虑。说话无人听,只得任之!”

1985年8月6日的这篇日记,记录的是大查房前的准备:上午赴院与鲁重美1复习病历。明日大查房将讨论一例诊断不明的患者,做了一些阅读,仍苦于解释几个似不相关的体征在一单一诊断上,初步考虑白塞氏病的可能性。

1985年8月12日,张老被诊断为肺癌。这是目前所见日记中最后一次关于大查房的记载。

2004年,北京协和医院内科主任沈悌应《中国医学论坛报》之约,以“病例讨论有恒为贵”为题介绍了协和的内科大查房。他写道:“协和内科大查房”已走过了80个春秋,虽人事更替,内容更新,却没有变味。协和有许多宝贵的传统与制度,并逐渐为其他医院所认同而推广,其中一项就是内科大查房。

协和一景:内科大查房的程序

“大查房”最早称为“大巡诊”,英文是“medical grand round”。最初医生人数少,在病房的病人床边,即可容纳全部医生的巡诊。当时,北京协和医学院1940届学生林俊卿还以一幅幽默的漫画描绘了当时的内科大巡诊场面。

后来,协和内科医生越来越多,内科大查房的地点从病房转移到了能容百余人的老楼10号楼223阶梯教室,一直持续到1995年。

▲传承至今的内科大查房,始终是协和内科的盛景。1940届的林俊卿用漫画描绘了当年内科大巡诊的壮观场面,题为《1940内科G-3病房大巡诊》。朱宪彝(内科)刘士豪(内科)李洪迥(皮肤科)傅瑞思(皮肤科)郁采蘩(内科)斯乃博(内科)诸福棠(儿科)麦考里(儿科)谢志光(放射科)希尔(神经精神科)许雨阶(寄生虫科)董承琅(内科)钟惠澜(内科)张光璧(内科)美籍护士长魏毓麟(神经精神科)许建良(放射科)王叔咸(内科)范权(儿科)王季午(内科)美籍医师阿斯布兰德卞万年(内科)邓家栋(内科)。

到了今天,内科大查房场面更加壮观。内科各专科医生几乎全部到场,同时还会邀请放射科、病理科、检验科、外科等科室参加,有时还有基础学科的同仁和外院医生出现,各病房的护士长和护士也会参加。每次参加查房的人数多在100人以上。从前的时间是每周三上午,现在则变为每周三下午。下午3点,协和内科的医生们从各个病房陆陆续续赶到会场,从主任到住院医生、实习医生、进修医生、高年级学生,称得上是洋洋大观。如果晚到就可能没座位,查房一般持续两小时。

“做学问”是老协和人的命根子,而协和的内科大查房是协和的典型一景,也是现世罕见一景。国外医生到协和访问时,凡是出席了“协和内科大查房”后,无不惊叹,因为在美国也很少见到如此高水平、如此热烈的临床病例讨论的景象:几百名协和医生集思广益,百家争鸣,为一个病人会诊,解决病人诊治中的疑难问题。而那些被查房的病人,真正感受到了张孝骞所说的“以病人为中心”“向病人学习”。1939年邓家栋去美国时,曾参加过哈佛、约翰·霍普金斯、芝加哥和斯坦福等大学医院的内科大巡诊,虽然做法和风格与协和不尽相同,但热烈的场面相近。

90多年来,协和大查房的重要程序基本分为五大步骤:

第一步是选择病例。住院总医生从内科各专科选出有特点的病例,经主治医生同意、大内科主任认可,先行公布。邓家栋回忆:“所选的病例是较复杂和疑难的,或是罕见的病例,或在诊断和治疗中有不易解决的问题,或有某种新的经验教训值得学习和重视。”简单说,多属疑难重症、诊断不明、治疗无效,需经多科会诊、跨学科思维才能解决的。

第二步是准备病例汇报。负责这个病人的住院医生要精心准备病历摘要,各种化验检查、影像学检查、病理检查结果,要“特别熟悉病人的病历、诊断和治疗过程的详细情况,并准备提出当时尚待解决的问题”。主治医生则准备在大查房会上做中心发言,他需要悉心思考、阅读文献,为病例诊断与治疗提出充足的依据,征求本专科资深专家的意见。

第三步是病例汇报。住院医生完整、扼要地汇报完病人病史后,病人被带到大查房现场,在大内科主任现场指导下,各级医生对病人进行体检和病史询问,然后主治医生进行中心发言。

第四步是自由讨论。这是大查房最精彩的部分,各科室之间,相互提问和解释。申请大查房的专科医生先发表自己的看法,包括鉴别诊断、治疗意见,以及国际上治疗这类疾病的进展。其他科室医生,对与该病相关的问题作出解答。放射、超声、病理、检验科等科室医生,对检查结果发表自己的意见。甚至包括必要的基础课教授,每个人都可提出自己的见解。有时各持己见,难以统一,但多是因学术见解而起,洋溢着一种学术自由的探索气氛。

“10楼223教室查房时,前两排就座的都是老教授,后排是青年医生。但这并不意味着只有教授才有发言权。相反,主任们会随时站起来点名让年轻人发言,同时也鼓励大家提问题。所有的讨论都结合病人的实际,不是脱离实际的泛泛空谈。病人身上为什么会有这样的现象,以后它将怎样变化,总之关于病人的所有问题你都可以问个为什么,可以称得上是一场生动的考试。”著名血液学专家张之南教授谈起他所经历的20世纪五六十年代的协和大查房时这样说。

第五步是大内科或专科主任总结性发言,表明自己的见解,并指示下一步的诊治措施。一时未能解答的问题,可进一步观察检查,或从外科手术的手术发现给予回答。如病人不幸死亡,则可能从尸体检查中得到答案。如有新的资料,在以后的大查房时做追随报告。这五大步骤坚持了90多年,每一个环节都认真严格到了无以复加的程度,绝无后来学术沾染上的浮躁、作秀、走过场的色彩。

头脑的争论和交锋

在邓家栋担任内科助理住院医生时,曾有一位男性病人,30多岁,因“心力衰竭”而数次入院,每次经短期卧床休息、治疗,即可恢复。每次诊断都怀疑他为“动脉硬化性心脏病”,但他年轻,不仅无梅毒、风湿性心脏病及心肌病证据,也无明显的动脉硬化体征。那时除了X光和心电图以外,还没有其他检查方法。他的心力衰竭的原因一直是个疑问,心肌病的诊断无法肯定。

有一次在晚间巡诊时,邓家栋用听诊器听到病人的心尖区有如二尖瓣狭窄的典型的舒张期杂音,次晨,主治医生前来查房却没有听到,邓家栋自己再听时也听不到了。他怀疑可能是自己听错了,但过了一天,他又听到了同样的杂音。于是,他把检查经过如实地记在病历日志中,作为一个悬而未决的问题。病人出院几天后又再次入院。一次他在床上坐便盆大便时,突然死亡。后来尸体检查发现,左心房有一黏液瘤,有蒂。这瘤因为有蒂的关系,可能在某一时间阻碍了血液从左心房流入左心室,起了类似二尖瓣狭窄的作用,因而出现典型的杂音,但在另外一些时间瘤体离开,类似二尖瓣狭窄的情况又得到解除。这就可以说明,为什么杂音有时可以听到,而有时又消失了。关于这个病例的报告,后来曾在《中华医学杂志》英文版发表。

在一次内科大巡诊时,这一病例被提了出来,对到会的各位医生都很有启发。内科主任狄瑞德并没有责备他们未能在病人生前诊断出来,因为这种病例在国内外都很少见,但他强调,“我们任何时候都要实事求是,相信自己的观察和事实,不要从主观臆想出发,先入为主,轻易否定客观事实,只有这样才能不犯错误”。

在医学渐渐走向专科主义的今天,大查房更像一次传统的回归。“大查房”的“大”字,不仅体现在参加的医生数目多,而且涉及了各个专科的医生的“大视野”和“大思维”。它体现的是,面对疑难病症,各科力量的联盟整合。从顶尖专家到年轻医生,甚至医学生,都怀着医学热情,被激发起求知欲,悉心思考对病人的诊断和治疗。方圻教授说:“在大查房中,常常是病历摘要一下来,很多位教授就跑图书馆,然后在会上争论交锋,这种学术空气反映了一种强烈的求知欲。”张之南教授说:“大家从各自临床的角度出发,阐述的是临床经验与思维方法,所以许多人宁可牺牲自己的时间,也要赶过来听大查房讨论。”

在从前的内科大查房的客人里,还有一些做基础研究的协和老教授,他们都是经受了严格的临床训练之后转去做基础学科的。比如,微生物学家谢少文、中国内分泌学奠基人刘士豪。谢少文是在做完内科住院总医生后,转而研究微生物的,而刘士豪则在内科做到了教授,才转任生化系主任。他们两位参加大查房,总是能分别从细菌学、生物代谢的角度去分析病理、生理,增强了医生们对疾病的基础与临床之间内在联系的理解。

张之南教授剖析这种现象时打了个比方:“《新英格兰医学杂志》(NEJM)的SCI 1点数非常高,为什么全世界的医学者都喜欢读?因为它是由基础研究者讨论临床问题的一本杂志,协和内科大查房与NEJM所倡导的基础与临床相结合有异曲同工之妙。”这些在查房时提出的跨学科建议,真正实现了各科之间的碰撞和整合,最后绘成了一幅关于医学的完整图画。每一个参加大查房的医生,眼界都会在这里被迅速打开,并在短时间内了解各领域的进展。这对今日医学的“专科主义”和“管状视野”缺陷,是有益的补充。仅举2001年协和内科大查房为例,在提交大查房的病例中,有16例诊断不明,查房后10例获正确诊断,27例疗效不佳者有16例在查房后病情改善或治愈。

2006年4月,《健康报》的往事版上刊登了一篇文章《“老协和”的大查房》。有人读过这篇文章之后感慨:一直想知道协和医院的辉煌品牌是如何铸就的,感谢《“老协和”的大查房》一文,让我们从中找到了答案。

在这篇文章见报一个月后,当时的上海市南汇区中心医院院长便向各科室发了一封关于《“老协和”的大查房》的公开信,向全院各大科主任推荐了这篇文章,建议认真阅读,“学其法而不拘泥其方”,创造出适合自己科室的大查房之路。后来,这家医院的内科、外科、骨科相继开始实行大查房新模式,虽然“在深度和广度上有待更深的挖掘开拓”。

唯有时间的积淀,能说明传统的厚重和坚持的力量。协和的内科大查房已延续了90多年,五大步骤今昔一致,主旨未变。它的生命力如此顽强,令不少业内人惊叹,并被它背后散发的力量所震动。它为什么能够坚持如此之久?有组织者的良苦用心和理想主义的坚韧,有参加者对“学问是命根子”的唯一价值认同,也因为它紧扣住了医学发展和医院管理的规律。它最终体现的是老协和的气质:自省、专注和慈悲,以及老协和面对今日医学困境的继续努力——以病人为中心的多学科联盟。

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