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如何处理卵巢癌治疗中最常见的6大问题?

原标题:如何处理卵巢癌治疗中最常见的6大问题?

小白兔讲卵巢癌第二课。(上期链接:卵巢癌8大常见问题的集中解答,你一定不能错过!)

作者丨小白兔也有悲伤

来源丨医学界肿瘤频道

本文列出卵巢癌治疗中最为常见的6大问题,并从危害程度逐一阐述。为避免争议,其中部分内容以2017版NCCN指南为参考标准。

1

腹腔镜手术

卵巢癌与其他癌种不同的是,一方面,即便是晚期患者也应该至少接受一次手术,即便是复发也支持多次手术;另一方面,卵巢癌手术比较复杂,打个形象的比喻,许多患者的病灶就如同在盆腹腔内洒了一把沙子,即便是开腹手术,想要追求R0也是非常困难的,更何况腹腔镜。

另外,腹腔镜手术做淋巴清扫,技术难度高,手术难度大,很多医院在给患者做腹腔镜手术的往往不清扫淋巴,这样就不是完整的分期手术;腹腔镜视野比较窄,再加上手术操作不便,可能会造成术中瘤体破裂,分期由1A期变成1C期。

更可怕的是,个别医生为了腹腔镜而腹腔镜,盲目扩大适应范围,乃至给一些病灶广泛种植的晚期患者做腹腔镜手术,给患者预后带来了极为不利的影响。

2

新辅助化疗

受美国治疗策略影响和医院床位紧张等因素,一些有美国留学背景的妇科专家不喜欢做新辅助化疗,哪怕是四期患者也是直接手术,导致肿瘤难以完全减负。我们要看到,医学在进步,指南在更新,如今新辅助化疗的地位越来越高,即便是美国,采取新辅助化疗的卵巢癌患者比例也在迅速攀升。

无论是NCCN指南还是各种回顾性研究数据,均明确指出新辅助化疗与否不影响OS。但是减瘤程度对预后的影响却是巨大的,甚至有研究显示,四期患者术后残留大于2厘米,预后甚至劣于不手术。

因此,如果术前评估难以达到满意的减瘤术,采取新辅助化疗是必要的措施。此现象在上海和部分省医院高发。

3

淋巴清扫

NCCN指南明确指出,应对卵巢癌患者进行系统的淋巴清扫,乃至最好达到肾血管水平,但是一些医生并不喜欢给卵巢癌患者做系统的淋巴清扫。

地市级三甲医院受手术水平限制,只能做淋巴切除,做不了淋巴清扫,这一点可以理解;但是某些省医院乃至少数业内专家,认为自己能够凭借经验,在术中判断淋巴是否转移,对淋巴结进行选择性切除,这一点是违背指南的行为,毕竟肉眼代替不了病理,一些术中看起来、摸起来正常的淋巴结,是无法排除转移的可能。

尽管目前有回顾性研究显示,无明显淋巴转移患者,系统清扫淋巴与否,对预后无显著影响,但缺乏前瞻性、双臂性临床证实,难免存在偏颇,另外,腹膜后淋巴结等周边血管并不丰富,化疗药物浓度难以满足治疗需求,单靠化疗难以彻底消灭病灶,因此从稳妥的角度上考虑,如有可能,因尽量清扫干净。

4

“自创”TC方案

什么是TC方案?是紫杉醇+卡铂,TC方案在上皮性卵巢癌中是“江湖霸主”的地位,是数十年来、经过无数大数据反复验证过的最经典的方案,无论是有效率,还是PFS、OS,都是其他化疗方案所难以逾越的(最多持平,难以超越)。

当然,TP方案也不错,GOG158等研究显示,TC和TP疗效无差异,但由于患者多难以耐受顺铂的副作用,因此TP只得将江湖地位拱手让出。但是在当下,全国大大小小的医院轰轰烈烈地拉开了“自创”TC方案的序幕,把卡铂换成洛铂、奈达铂、奥沙利铂,把传统紫杉醇换成紫杉醇脂质体、白蛋白紫杉醇,却仍宣称是“TC方案”。

有些是医生一厢情愿地认为三代铂“效果优于”二代铂,另外白蛋白、脂质体在一些研究中显示,有效率可能高一些、副作用可能小一些,但样本数据较少,且长期获益情况并未明确,也并未纳入指南一线方案。

一线药物就是一线药物,按照治疗原则,我们没有理由上来就给初诊患者用二线甚至三线药。据我所知,像北京协和、北大人民这些卵巢癌诊治处国内领先水平的医院,是严格遵循指南原则,绝不会给初诊患者使用“自创TC方案”。

5

过度治疗

过度治疗主要集中在两个方面。

一是化疗打多了。自2016年起,NCCN指南已将晚期卵巢癌患者化疗程数由原来的6-8疗程改为6疗程,相比较6个疗程,8个周期化疗并不能改善患者预后,甚至12个周期化疗也并未显示出比6个周期化疗有生存期获益,但当前多数省市医院仍坚持为晚期患者打8个周期的化疗。

二是复发治早了。指南明确指出,对于CA125等敏感肿瘤标记物升高的卵巢癌复发患者立即给予化疗,较出现临床症状或影像学复发再给予化疗并没有生存获益,但会带来生存质量的下降。

多个回顾性研究数据显示:提前治疗组的总生存期反而会缩短大约1-2个月。但目前为单纯CA125升高的患者立即给予化疗的医院不在少数,此现象在地市级和部分省级医院高发。

6

靶向和药敏

少数医院给初次治疗的卵巢癌患者推荐贝伐单抗、恩度、阿帕替尼等血管抑制类靶向药联合治疗,需要提醒的是,这些V靶药物并不能减少复发概率或延长总生存期,初诊患者完全没有必要使用。

另外,少数医院推荐患者进行各种形式的化疗药敏测试,其中包括基因检测,NCCN指南明确指出,不建议卵巢癌通过体外药敏的方式选择化疗药物。卵巢癌不同于肺癌、肠癌,卵巢癌做药敏检测与街头算命无异,没有任何指导价值。

曾经有患者坚持做药敏测试,显示紫杉醇不敏感,但主治仍然为患者选择TC方案,结果效果很好。此现象在部队医院以及陕西、河南、东北等部分省级医院高发。

尽管少数医院存在这样或那样的问题,但我仍然要向所有的医生致敬。身为医生家属和患者家属的双重角色,我既了解病友们的恐惧与希翼,又了解医生们的奉献与无力。

“有时能治愈,常常是帮助,总是去安慰”。

我理解医生、信任医生、支持医生,也无数次倡导病友理解、信任和支持医生们的工作,没有医生在手术台上不全力以赴,也没有医生不想让病人获得最佳的治疗效果,只有放下戒心,医从性好,才能获得一个满意的治疗效果。我特别要感谢我们的就诊医院——华北理工大学附属医院,尽管该院妇科水平并非国内领先,但医德高尚、治疗规范,令人非常信赖。

小白兔讲卵巢癌

各位医生大大好,我是一位卵巢癌患者家属——小白兔也有悲伤。

以前医学界的文章多为医生采编,今天则有些特殊,来了一位业余选手,想要不自量力、全面系统地讲一讲卵巢癌的常见问题、诊治误区、肿瘤免疫和各类新型治疗手段。

既然是业余选手,就需要特别申明一下,我没有经历过任何医学教培,唯一的医学背景就是娶了个医生当老婆,因此难免存在用辞不够严谨、叙述不够客观等问题,希望大家多多包涵。

(本文为医学界肿瘤频道原创文章,转载需经授权并标明作者来源。)返回搜狐,查看更多

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