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谁该为孩子瘫痪买单?

原标题:谁该为孩子瘫痪买单?

原来是手足口病惹的祸!

作者 | 广州市妇女儿童医疗中心 儿科蜡笔小新

来源 | 医学界儿科频道

3岁半小男孩因为发烧去诊所就诊,医生给打了屁股针退热治疗,次日家长发现小男孩右下肢不能支撑站立及行走

家长一口咬定,是诊所医生打屁股针把小孩子腿打瘫痪了!

诊所医生行医多年,肌肉注射并没少用,打针导致瘫痪还是第一次!但是,确实小朋友又是打针后才出现右下肢瘫痪,没有其他外因,百口难辩。

患儿在当地治疗后,尽管热退,但是右下肢瘫痪没有好转,无奈之下只能转到广州某三甲医院儿童神经科进一步诊治。

家长扬言,如果患儿没有康复,坚决不出院,并要求诊所医生支付几十万的经济赔偿!

那么,到底是不是打针引起孩子的瘫痪呢?为什么臀部肌肉注射这么常用的给药技术会引起瘫痪?诊所医生久经沙场,屡试不爽的操作,为何在这个病例上会马失前蹄?这背后隐藏着什么样的玄机呢?请听我娓娓道来。

1

臀部肌肉注射惹纠纷?

经过详细问病史,患儿7天前发热,病初伴有少许咳嗽及流涎,没有呕吐和抽搐,精神反应不错,四肢活动也正常。到当地医院看病,诊所医生考虑“感冒”,给予口服药对症治疗,效果不明显。

烧了3天还没有退热的征象,家属再次到诊所就诊,诊所医生给患儿打了一针“安痛定”来退药,注射部位是右侧臀部肌肉。次日,发烧倒是退了,但是父母发现孩子右脚不利索,右侧下肢不能支撑站立,也不能走路了。这时候突然想起昨天到诊所打屁股针也是打右边,便一口咬定腿是被打针打坏了。

图一:臀部肌肉注射正确位置

匆匆到诊所,医生都傻眼了,打屁股针打了这么多,打坏腿还是第一次,一时间也慌乱起来。心想出大事了,这下够喝一壶的了。

想不明白,只能怪自己运气不好,偏偏打那么多没事就打坏这个?个体差异?注射部位不对?

想想小孩的后遗症,想想自己的职业生涯可能因此留下污点,想想无底洞的赔偿,后果已经足以令人六神无主和崩溃。来不及分析太多,赶紧让孩子去大医院看病,看能否有挽回的余地。在当地医院治疗了几天,病情并没有好转的迹象。无奈之下,只能转诊至广州某三甲医院儿童神经科。

2

重病史,去伪存真;重查体,明察秋毫

专科医生经过初步询问病史和体格检查后,安慰诊所医生“放松心情,无需紧张,静待结果”。那么,在这么短时间内的病史采集,医生发现了什么秘密?

入院查体:生命体征平稳,心肺腹部体查无异常。手心和足底部可见稀疏的陈旧性皮疹。臀部肌肉注射部位无包块。神经系统查体:意识清,反应好,言语流利,右侧下肢浅感觉正常,右侧下肢肌张力低,右下肢肌力近端、远端均1级,右侧下肢膝反射、踝反射均消失,右侧病理征阴性。余神经系统体查无异常。

图二:踝反射和膝反射检查

当地医院检验血常规、生化及电解质没有异常,其他检查没做。

那么,根据上述的病史,你能否知道问题出在哪里?

发热、咳嗽等类似“感冒”病史,加上手脚皮疹,或许你应该很容易想到手足口病但是手足口病会引起瘫痪吗?

3

知其然,更要知其所以然

要明白背后逻辑,首先要理清踝反射和膝反射的神经起源、途径、肌肉、神经支配、脊髓节段。

踝反射,由胫神经支配,起源于坐骨神经,对应的脊髓节段为S1、S2,神经走形经过臀部,神经损伤可出现踝反射消失或减弱。如果臀部肌肉注射损伤上述神经,可出现踝反射消失或减弱。

膝反射,由股神经支配,起源于腰丛,对应的脊髓节段为L2-L4,神经走形不经过臀部,神经损伤可出现膝反射消失或减弱。由于神经走形不经过臀部,臀部肌肉注射不累及股神经,肌肉注射损伤神经不会导致膝反射减弱或消失。

如果患儿系肌肉注射引起上述临床表现,右侧下肢瘫痪的同时,踝反射减弱或消失,但膝反射正常!患儿右侧下肢膝反射、踝反射均消失,显然不可能是肌肉注射损伤所能解释的!

患儿查体可见,手心、足底部稀疏的陈旧性皮疹;EV71-IgM抗体阳性;肛拭子EV71病原学检测阳性。

结合患儿有发热、伴有少许咳嗽及流涎,可考虑手足口病或EV71感染。

那么,手足口病会导致患儿出现急性弛缓性瘫痪(右下肢)吗?

进一步腰椎MR检查示,L1至S3节段脊髓右份前角部位异常信号!

与可以引起“小儿麻痹”的脊髓灰质炎病毒一样,EV71也属嗜神经肠道病毒

有研究表明 EV71的VP1基因编码的衣壳蛋白具有较强的嗜神经性,病毒进入机体后可侵犯外周神经末梢,从而引起神经细胞的变性坏死或凋亡。并且有报道在神经元和轴突上检测到了 EV71 病毒抗原或 RNA。并且,以鼠为模型的实验证实神经细胞的逆行轴突运输可能是 EV71 感染中枢神经系统的主要方式。

换句话说,EV71可侵犯神经,引起急性弛缓性瘫痪,类似“小儿麻痹”的临床表现。杨思达主任等研究指出,病微生物如果仅攻击脑干,大脑未受累及,患儿可以神志清晰,心肺未受影响,其功能判断亦为“正常”,临床粗略判断的“基础生命指征平稳”可能是假象!如果仅关注患儿的基础生命体征,而没有早期对有死亡预警作用的神经系统体征进行细致入微的观察,极有可能导致诊治延误。

4

正本溯源,明辨是非,方能匡扶大厦之将倾

手足散在陈旧性皮疹及出现流涎,家人不说或未留意,当地医院也没有发现,从而导致诊治思路局限。这告诉我们:即使科学技术给医学带来了巨大的发展,临床工作中应详细询问病史及体格检查依然非常重要。所以,笔者一直认为,智能科学的迅猛发展可以替代很多职业,但是医生这个职业永远不可能被替代!

5

明确机制,掌舵转归,诊锤一扣值千金

不仅需要会做膝反射等查体,还需深谙其中原理。肌肉注射误操作导致的下肢瘫痪,踝反射减弱或消失,但膝盖反射正常。

有了这样的知识储备,才有拨云见雾的底气。利用好查体,叩诊锤一扣准确定性,一扣纠纷转机,一扣价值千万金,一扣洗清职业污点!

6

医之为道,非精不能明其理,非博不能至制其约

手足口病可表现为低热、咳嗽、流涕、恶心、呕吐等,随后,手足口及臀部出现皮疹,大多是手心先有皮疹。由于多数HFMD患儿为轻型,具有自限性,因此临床上多对症处理即可。手足口病可由多种病原体引起,EV71为重症手足口病最重要的病原体之一,为嗜神经病毒,可像脊髓灰质炎病毒一样引起急性迟缓性瘫痪。

医学,不仅要求你会认识常见病的常见临床表现,还需熟知常见病的少见临床表现;不仅要求你对许多疾病都有广博的认识,还需对常见病的致病机理有深入的研究。

8

扎实基础,精准诊疗,别把“不按书生病”当借口

本病例最终确诊手足口病,是常见病;病原体是EV71,表现为急性驰缓性瘫痪,是少见的临床表现,是“不按书生病”。但是,EV71是嗜神经的肠道病毒,可引起瘫痪,也是手足口病的常见病原体,是书本的知识;详细查体是医术的重要内容,发现患儿手足有皮疹,并且有流流涎的临床表现,是手足口常见的临床表现,是书本的知识;膝反射和踝反射的检查,从而鉴别瘫痪是否为臀部肌肉注射引起,这些神经反射检查,是书本的知识。

正如,广州市妇女儿童医疗中心石军主任所言“罕见病难得一见,常见病确实多见。临床中多数疑难病例都不是罕见病,而是非罕见病出现了非典型临床表现,即,所谓的‘不按书生病’。

但我是不认同‘不按书生病’这个观点的。其实,这只不过是医生医术不精湛的借口。”石主任还认为,“医术精湛离不开两个基本点:

其一,临床基本功扎实。诊断学的内容烂熟于心了吗?不够聪明不要紧,但是你按指引进行全面病史采集了吗?查体你确信规范且没有露项吗?这些,只能机器人帮不了你。

其二,掌握正确的临床思维方法。这点你不够聪明不怕,书本、计算机、智能机器人都可以帮助你。”笔者认为,石主任所言极是!

特别致谢!

本病例来源于微信公总号-小神论经-不少见,细思量:肌注惹的祸?所有病例资料由原作者提供,已取得授权。感谢杜志宏老师专业而又富有逻辑的病例分析,感谢石军主任的精彩点评,感谢杨思达主任指导,感谢小神论经微信号的授权。返回搜狐,查看更多

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