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从心脏支架看脑血管取栓

原标题:从心脏支架看脑血管取栓

近几年来零零星星看到一些文章质疑心脏支架对冠心病的有效性。记得有一天与一个心脏病专家讨论这些文章,他不加思索地说,心脏支架至少对心绞痛有效,安装了心脏支架,病人就不疼了,这就是最大的疗效。当时我心悦诚服,可以想象,如果天天心绞痛,时时提醒心脏缺氧,焦虑的情绪该有多大。

现在问题来了,最新在Lancet发表的英国研究ORBITA的结论是,对于稳定性心绞痛,心脏支架的作用与对照组没有显著差异。也就是说,心脏支架对缓解心绞痛的作用是安慰剂作用。ORBITA设计严谨,B是blinded的意思,也就是双盲,病人随机分成两组,都接受同样手术,只不过一组病人没有放支架而已。在这个研究中,病人与医生都不知道谁放了支架。这个研究结果让很多人瞠目结舌。

安慰剂效应本身就是医学的一部分。在现代医学出现之前,传统医学的历史可以说就是一部安慰剂的历史。哈佛大学的Ted Kaptchuk做过一个实验,疼痛病人分成两组,一组吃药,一组针灸。结果一部分人中,吃药的说嗜睡,针灸的说针灸扎得红肿热痛。另一部分人中,吃药的说药物效果明显,比传统的止痛药要好,针灸病人说止痛效果好于药物。而事实上,这个药物是淀粉,针灸的针也根本没有扎进皮肤,而是自动缩回针管。安慰剂效果可见一斑,把安慰剂效应应用到医疗实践是一门大学问

心血管专家说,支架对稳定性心绞痛的安慰剂效应并不能掩盖其对不稳定心绞痛和心梗的治疗效果。那么类似的血管介入治疗对脑梗的效果又如何呢?

最近火热的脑血管取栓实验DAWN trial结果让人感到中风治疗的规则也会像高血压诊断标准因为Sprint trial结果而改变。因为这个DAWN的PI是我熟悉的Emory医生,所以对这个实验更加关注了一些。它的结果显示在中风后6-24小时内,如果存在tissue window,而不是以前的time window,那么就可以做动脉取栓。所谓tissue window指的是在影像上的小面积中风与病人严重症状不成比例,或者说有大部分脑组织缺血但没有坏死,后者叫做penumbra。也就是说,有这个垂而不死的脑组织penumbra存在,就可以取栓救活这片脑组织。这个DAWN给了那些醒来就中风的患者巨大的希望,因为以前这类患者是不能接受目前标准的静脉溶栓治疗的。值得一提的是,即使有penumbra,那些中风超过静脉溶栓治疗window的病人还是无效,所以目前静脉溶栓顶多是4.5小时以内。

那么这个DAWN实验是怎么做的呢?不是双盲double blind是肯定的,因为对照组没有接受像ORBITA类似设计的血管介入。那么相对于对照组自暴自弃,这个取栓组的病人看到大块的栓子拿出来是何等的心情是可以想象的,要知道介入医生特别喜欢对病人炫耀他们的战利品,哈哈。如果这个心理作用可以促进病人康复的努力,那么与对照组就可以有显著差异。记得有中医用药驱吐,在呕吐物中放了一条蛇,然后骗病人病因去除而导致病人痊愈的故事,可见心理效应可以是巨大的。

住院医规培培养的是以guidelines武装的医生,这个guidelines在法律上可以保护医生的临床实践。如果将来AI可以看病,那么它们就是guidelines最好的执行者。然而医生看病光靠guidelines是不够的,他们更需要艺术。一个好医生不仅仅是执行guidelines好的医生,更是应用guidelines好的医生,而这个应用就有使用安慰剂的艺术。

看到最近心脑血管的一个个大事发生,感觉在革命到来以前,有必要想想医学的本质是什么?

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