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何为「经验性抗菌治疗」?欢迎一起讨论

原标题:何为「经验性抗菌治疗」?欢迎一起讨论

这是班主任邮箱里收到的一个求助。

「 我是地级市小医院的临床药师,因为医院规模小,级别小,地域等关系,辅助检查不是很全面,但是我们临床上经常会遇到这类患者:老年人,没有痰,但是感染很严重,血象高、发热,心肺功能都不好。而这时候没有痰培养,就不可能有药敏。

针对这类病情严重的患者,经验用药都不见好转,那么该如何处理呢?有好多大夫也不能明确诊断,这个时候就会请临床药师会诊,临床药师也不敢贸然升级用泰能,很纠结,请指教!

例如这里面有个病例:

92 岁老年女性,诊断为双肺感染,右肺占位,既往否认高血压病、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核病史,4 个月前因摔伤致右侧股骨骨折,10 年前曾有肋骨骨折,无手术及输血史,否认食物及药物过敏史,无烟酒嗜好。

患者 4 个月前因摔伤致右侧股骨骨折后卧床,今日 3 时出现发热、寒战,四肢发凉,伴有心悸、胸闷,含服速效救心丸后心悸症状略改善,遂于我院急诊就诊,测体温:38.2℃。查胸部 CT:右肺上叶占位性病变,邻近肋骨破坏。

请结合临床必要时进一步检查,符合支气管炎 CT 表现,左肺下叶散在结节影。请结合临床随诊观察,双肺散在索条影,考虑陈旧性病变或局限性肺组织膨胀不全,肺动脉主干增宽,主动脉硬化,右侧胸腔少量积液,双侧胸膜稍肥厚。

血细胞分析: WBC 27.6*109/L, RBC 3.7*1012/L, ,MCV 101.0 fL,NEU 25.38*

109/L, NEUT 92.1%, LYM% 2.9%,D2 聚体: 2.83 mg/l, 离子、肾功正常,予0.9% 氯化钠 500ml + 痰热清 20ml 静点、0.9% 氯化钠 100ml + 氨曲南注射液 2g 静点。

针对这样的患者,如何更好的找到切入点?请指教!」(欢迎文末留言区留言,一起讨论)。

求助者是购买了丁香公开课《抗菌药物的合理使用》系列课程,临床遇到问题,特向华山医院抗生素研究所的老师们求教。对于临床困惑,班主任不敢懈怠,立马帮忙转达华山医院抗生素研究所的陈轶坚老师,回复如下:

对于发热的患者,思路一定要回到发热的原因上,而不能想当然地认为这个病人就是感染,用抗生素或者升级到泰能就一定能解决问题。

具体到这个病例上,里面有很多有嫌疑的地方一定要去追查:

1、双肺感染:CT 只显示右上肺占位性病变,左下肺结节影,双肺散在索条影。提示肺炎并非很严重,最多「支气管炎」。此时应与之前的 CT 对比,看看本次是否有有意义的影像学进展。如果没有,那么肺炎的可能性并没有那么高。先排查其他引起发热的原因。

2、右肺占位:CT 显示右上肺占位,并破坏邻近肋骨。肿瘤的可能性大。肿瘤本身可以引起发热,一般为中低热,但当有坏死物质释放入血的话,也可以引起寒战、高热、血白细胞增高等类似脓毒血症的表现。

3、股骨骨折:骨折是否开放性?局部是否有残端未处理?是否损伤到血管?局部是否可能有脓肿等病灶?

4、静脉血栓或者癌栓脱落,造成肺栓塞(虽然 D2 聚体无明显升高,但建议排查)?——可以出现胸闷、心悸这些症状,也可以引起血白细胞明显升高。

5、其他可能引起发热伴白细胞升高的病因疑点(本病史中未提及的)

6、如果以上 2/3/4/5 都排除,那么再回到肺部感染上来:细菌涂片、培养、药敏试验。同时肺部散在结节影是否可能真菌感染?行相关真菌检查。还有没有其他病原菌的可能性?

如果实在找不到病原菌,那么进入经验性治疗范畴:

看看是社区获得性还是医院获得性,从老年人肺炎的病原学 / 流行病学资料着手(最好有当地的资料),来推测病原菌。一般说来,如果阴性菌的机会比较大,那么先上抗阴性菌的药物;如果当地耐药菌机会大,那么至少上酶抑制剂合剂;如果在 ICU 这些耐药菌广泛分布的地方,可以上碳青霉烯类。

另外,患者长期卧床,有没有吸入性肺炎的因素?如果有的话,还得考虑抗菌药物管得住厌氧菌。

这整个思路,就是经验性抗菌治疗的过程。所谓的「经验性抗菌治疗」,不是某位或者某些专家/主任的经验,而是建立在大量流行病学资料的循证医学基础上的抗菌治疗。这就是切入点!

PS: 从该病例的用药上,痰热清这种中药静脉注射剂不推荐使用,不良事件报道多。氨曲南具体的用药频次?老年女性要根据内生肌酐清除率来算剂量的。氨曲南只管阴性菌,对于社区获得性感染的阴性菌还是可以的,对于医院获得性感染就不行了。

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