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女性“慢性盆腔疼痛”的处理方法

原标题:女性“慢性盆腔疼痛”的处理方法

在门诊,几位医生(也曾有几位患者)向我询问,对于女性“慢性盆腔疼痛”,即女性下腹部的慢性疼痛,有什么好的治疗方法?

有很多疾病都可以引起女性下腹部的疼痛,如子宫内膜异位症、原发痛经、慢性盆腔炎或静脉炎,以及肠道过敏综合征……等;更有甚者,还有一种下腹部的慢性疼痛,却很难找到疼痛发生的缘由,在临床上只能暂时冠以“慢性盆腔疼痛”。

无论是在发达国家还是在发展中国家的妇科门诊中,患有这种“慢性盆腔疼痛”病人均不少见;估计在18-50岁的女性中,约占15%。“慢性盆腔疼痛”常常导致患者劳动力丧失、情绪障碍,严重影响了她们的正常生活和社会活动;由此发生的治疗费用也相当可观;而目前似乎又没有什么特别有效的诊治方法。因此,世界卫生组织(WHO)的专家对如今一些被认为是常用的治疗“慢性盆腔疼痛”的方案,进行了分析和评价,在总结以往经验的基础上,给临床应用提供一些有益的建议。

Stones 等曾检索Cochrane图书馆所有相关文献和研究资料,收集“慢性盆腔疼痛”妇女治疗的随机对照试验,即包括生活方式、物理、药物、手术及心理治疗在内的各种干预措施的研究,并以疼痛等级、生活质量、经济情况分析和不良反应等作为结局的衡量指标。对纳入分析的每项试验,由两名研究人员按Cochrane指南设计的表格独立提取数据。在被遴选进入分析的19项临床研究中,对14项符合纳入标准的临床资料进行了分析。

分析的结果显示:孕激素(醋酸甲羟孕酮)治疗可使疼痛减轻;戈舍瑞林(goserelin,一种合成的促黄体生成素释放激素)治疗,可使疼痛减轻的维持时间较长;超声筛查配合咨询可使疼痛缓解并使情绪改善;多学科的诊疗方法可使部分结局指标有所改善;书写疗法(也称“表达疗法”,详见附注和后记)与静电磁场治疗显示有一定的近期疗效。

此外,粘连分解(除严重粘连外)、子宫神经切除、舍曲林(sertraline,抗抑郁药)或腹腔镜检查后附照片让患者了解无严重病理情况等,均未见明显效果。

根据上述结果,Stones等认为:“慢性盆腔疼痛”的发病机理比较复杂,有些慢性盆腔疼痛可能有多种原因引起,包括不易被发现的肠道过敏综合征和神经系统中央致敏,即便使用腹腔镜检查也往往不能找到明确的疼痛原因。“血管假说”则认为,疼痛系盆腔静脉扩张、血流量显著减少所致。由于对“慢性盆腔疼痛”的病理生理了解尚不完全,其治疗结果常常不能令人满意,仅仅限于疼痛症状的缓解。

Vazquez-Cabrera等认真审阅了Stones等撰写的评价报告后认为:系统评价的方法是科学的,纳入了各种可得到的临床研究。由于符合该分析和评价目的的临床研究资料有限,所以评价的结论有一定的局限性。每三个月注射一次的醋酸甲羟孕酮(安宫黄体酮)是临床“慢性盆腔疼痛”治疗方法的一种选择,对资源贫乏地区的医疗保健人员来说,这种治疗方法也很容易掌握。倘若采用“安宫黄体酮疗法”加“B超检查”这类能使患者了解自己并无实质性病变的“放心疗法”,或者“多学科会诊疗法”,有时会产生比较满意的效果,但这2类疗法需较多的医疗资源,也需对相关医务人员进行必要的培训。为检验一些有发展前景的疗法的有效性,需要进一步的研究,就像Stones等在评价中所述:对慢性盆腔痛的发病机理了解得不多,其发病机理可能与未检测到的器官病变和社会心理因素等(包括妇女可能与周围环境和配偶等关系障碍)有关;因此,单项干预要在所有病例中得到所希望的疗效,几乎是不可能的。

Vazquez-Cabrera等还提出,过去几年出现了一些其它疗法,但均未经过严格临床试验的验证。这些干预包括卵巢和髂内静脉栓塞,腹腔镜下圆韧带悬吊术,使用血管加压素拮抗剂(Atosiban),粘连松解,以及针对身心疾病的跨学科方法等。

最后,Vazquez-Cabrera等建议:无论在发达或发展中国家,也都可以试用一些其他的干预措施,如自然和传统的疗法——针灸治疗、饮食疗法、书写疗法等,可以单独使用或与其他方法联合使用。自然和传统疗法可能会有良好的前景,因为这些疗法不需要很多医疗资源、费用不高,且可由非保健人员提供。

附注:书写疗法(Writing therapy

又称“表达疗法”,是临床上缓解情绪紧张、焦虑的最简单的方法之一,因此也能缓解疼痛。电影《了不起的盖茨比》中,在影片一开始,心理医师就建议他的病人(影片中的主角之一)采用这种方法。

书写是个人成长中极端个性化的过程。拿笔在纸上书写,或采用打字的方式,本身是一种宣泄。通过书写,将问题进行透视,能使受压抑的情绪得以释放。这种方法,也有助于书写者真诚地洞察自己及自己与周围的各种关系。具体方法是,想写什么就写什么,如几句打油诗、抄录几句诗歌,日常的经历、美好的想法;当然,也可以记录自己的思想过程,在自我发现的人生旅途中展现真实的自己。书写时,并不需要去注意语法和修饰。在书写疗法中,不乏出现因此而写作出名者。

(程利南)

后记:

据说,著名旅美华裔女作家严歌苓(著有《芳华》、《扶桑》、《金陵十三钗》、《人寰》……等),15岁时(上世纪70年代初)在部队当文艺兵,情窦初开,爱上了一位年轻的军官。不料,大胆表白后,那位军官竟向组织作了汇报,还当众辱骂了她。在思想保守的年代,那是件丢人的事,还有“生活作风”问题之嫌。严歌苓曾想自杀,但她并未那样做;而是采用书写来倾诉自己的内心,迈过了她人生第一个坎,并开启了辉煌的写作生涯。

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