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孩子发烧咳嗽,家长你“过度医疗”了吗?

原标题:孩子发烧咳嗽,家长你“过度医疗”了吗?

入冬以来的流感,让儿科医生和孩子、家长都筋疲力尽。一边是抱着高烧的孩子苦等数小时的焦虑家长,一边是连续工作十几小时顾不上吃饭喝水的儿科医生护士。还好,寒假即将开始,春节假也快到了,人群聚集性减少,全国各地流感活动强度将逐渐降低。

由于“遇见呼吸之道”专栏的采访,这段时间我频繁出入儿童医院呼吸科诊室,跟访了北京、上海两位呼吸哮喘名医陈育智教授和鲍一笑教授。

首都儿研所84岁的陈育智教授,是我国儿科哮喘界泰斗,至今还活跃在学术界一线,并坚持每周出几次门诊。

一个天气严寒但阳光明媚的上午,我陪陈教授去儿研所对面的日坛公园走走。我们从乌央乌央的门诊大厅里挤出来,一路上还不断遇上带着孩子往里走的家长。陈教授就忍不住对我说:“这孩子一看就啥事儿没有,到医院来都是发烧咳嗽,交叉感染更麻烦。”

公园里所见之处都是健身的老人,陈教授感慨:“一路之隔,公园里多好的环境,却看不到一个孩子来这里玩,要么怕冷呆在家里,要么就挤在对面的医院里。什么时候这里的孩子比医院多了,解决孩子健康问题才算是做对了。”

上海儿童医学中心鲍一笑教授,是全国儿童哮喘协作组组长、上海医学会儿科学会副主任委员兼呼吸学组组长。在他的门诊,他时不时要“劝退”家长,尤其是两个带着新生儿来就诊的。因为孩子咳嗽,他们在别处已经做了很多的检查,开了很多的药,甚至还拍了胸片,鲍教授则花了很长时间劝他们“孩子没事,到此为止,不要再治疗,不要再看医生了”。

儿童看病难是个不争的事实,主要原因是儿科医生短缺,但另一方面,家长们对孩子发烧咳嗽过于恐慌,一有风吹草动就急着往医院跑,使得本来就短缺的儿科医疗资源更加不堪重负。

我也有一个8岁多的女儿,我能体会孩子生病时父母的焦虑心情。当我听了鲍教授在门诊中给家长们耐心解释,以及对发烧、咳嗽从生命层面的透彻解读之后,我受益良多,在此与大家分享。

了解病毒与人体的战争、发烧咳嗽的本质,我们能更了解自己的身体,也就能更从容地面对孩子的发烧咳嗽,保持着理性不盲目跑医院,不仅减少交叉感染的机会,减少过度医疗,也能把宝贵的儿科专家资源留给更需要的重症患儿。

正如鲍教授所说,“孩子有问题不会作假”。

【重要提醒】:

如果孩子起病后2-4天病情逐渐加重,持续高热3天以上、咳嗽剧烈、气急、呼吸困难、严重呕吐、严重腹泻、精神萎靡(孩子变得安静、不顽皮)等,应警惕并发症的发生,此时病情多发展迅速,务必及时到医院就诊!

【不要焦虑!信任医生!】

本文整理的三个门诊故事,是在医生充分问诊后,针对个体的说明和处理,请勿对号入座。希望其中的知识点对大家有所启发,帮助我们控制焦虑,只有这样,才能给医生足够的信任和空间去做正确的处理,否则双方都会陷入“就怕万一肺炎”的恐惧里而过度干预。

(鲍一笑教授在门诊中。汤彦俊/摄)

戴 戴:家长最怕孩子发热、咳嗽,很紧张焦虑。

鲍一笑:呼吸系统有三个主要症状是咳、喘、痰。其中大家最担心的是喘,第二是长期咳嗽,第三是痰。一有咳就吃止咳药,一种不够就二种,甚至三种类似的药同时使用,这并不恰当。发热不是呼吸系统特有的症状,但往往是家长最担忧的症状。

戴 戴:从新闻里看到,这次流感中输液的人依然很多。流感的咳嗽、发热,什么情况应该输液,什么情况不要输液?

鲍一笑:不要盲目或不恰当使用抗生素,病毒感染输抗生素无效,除非有细菌感染依据。目前抗流感病毒药物主要是口服奥司他韦,对甲型、乙型流感有效,发病48小时内应用可缩短病程、减少并发症等。输液与否应根据病情来定,但可以肯定地说,门诊中大多数患儿不需要输液。

戴 戴:很多发热的孩子来了,如果没有持续到3-5天,也没有合并喘、精神不好之类症状的话,您一般都不会让他们去做过多化验检查,甚至希望他们少来医院。

鲍一笑:没错,孩子的感冒多数都会自己恢复的。普通感冒一般病情比较轻,无并发症的话,病程为自限性,也就是说只需要对症治疗和休息,靠自身的免疫系统就能自愈。近期乙型流感流行,相较于普通感冒,病情相对比较重。轻症流感一般三五天后体温就会逐渐正常,全身症状好转,但咳嗽、体力恢复一般需要1至2周。

戴 戴:孩子发热,什么情况要去医院,什么情况可以暂时在家观察?

鲍一笑:没有绝对的标准。但现在儿科门急诊忙碌很大部分原因是就是因为患儿发热引起的。家长总是希望立即降温,为此过于紧张,反复看医生,是不合理用抗生素和静脉给药的促动因素之一。

合理应用抗生素讲了这么多年,效果还不够理想,其中原因与对孩子发热的处理存在误区有关。许多家长认为发烧会把脑子烧坏的,会把肺烧坏。实际上发热是机体的一种保护性反应,脑膜炎、肺炎并不是发热的错。

感染性疾病涉及三个方面:第一是外来的敌人如细菌、病毒;第二是内在的免疫功能如淋巴细胞、抗体;第三是外来敌人和体内免疫系统发生的战斗--炎症反应。

炎症所表现出来症状包括发热,发热可以加速血液流动,还可增强免疫功能;还有咳嗽,可以把病毒、细菌和炎症反应所产生的分泌物等咳出去,清理气道。

人体机体进化到如此精密的程度,其症状的出现不会无缘无故的。发热、咳嗽和痰的分泌,其主要的作用均是有益的,而非有害的。我们不要过度的干预。我们要做的是:

第一消灭病原。感冒90%都是病毒引起的,不需要输抗生素。明确细菌感染则应使用抗菌素,用抗菌素治疗病毒感染是不合理的。

第二是调节炎症。机体免疫系统在对抗病原的过程为炎症反应的过程,过度的炎症反应是有害的,对此我们做适当的调整。

第三是增强免疫功能。为什么100个人感染,80个人病情轻微,而20病情重,甚至极少数病情严重致死亡?这主要是个体的免疫差异造成的,不能只认为是治疗不力。病情的演变要综合考虑各种因素,方可以做出合理的处理。

戴 戴:一边说病毒必须到一定时间周期,才能靠自己身体的抗体来清除;一边又说要及时就医,两者是否矛盾?

鲍一笑:医学表述存在不确定性,有时甚至听起来会有点矛盾,主要是因为病情的演变有时很难预料,存在概率问题。

人类就是在不断与外界斗争中进化的,今天,人类具有一套精致的免疫系统,消灭外来的敌人主要依靠的是自身免疫系统。

抗感染药物可以帮助人体对抗外来的敌人,但如果用得不合适就有可能是无效甚至是有害的,所以提倡合理用药。人体不管你给不给药,面对病原的侵犯都会产生抗体,但抗体产生需要时间,一般需要数天时间。

孩子生病去医院是必要的,一是获得及时、准确的诊断和治疗;二是防止疾病的加重和风险。问题是对感冒的患儿没有必要频繁跑医院。对多数病人而言感冒是小病,发热3-5天属于正常反应范围。

戴 戴:孩子一发热,家长就火急火燎跑医院去,也是因为他们无法知道自己是那“没问题”的大多数,还是“有问题”的百分之几。

鲍一笑:是的。感冒千人千面,什么人该去医院,什么人不需要去,要综合判断。如孩子精神状态如何、年龄、体温程度及持续时间等等。 对家长而言判断是有困难的。我所强调的是不要频繁地去医院。在医院诊断明确,获得医生建议后,更需要休息和静养,待其逐步恢复。

戴 戴:中医说“鱼生火肉生痰”,老人常说,鱼、肉、海鲜之类的都是“发”的,孩子发烧咳嗽不能吃,要忌口。

鲍一笑:食物过敏是存在的,但食物过敏是个体化的。食物过敏引起的呼吸道疾病比例很低,不应该扩大化地要求咳嗽喘息的患儿均不吃所谓“发”的食物。这不利于儿童的营养所需。

戴 戴:听完您说这些,我作为孩子家长,再遇上孩子发热,就不会那么慌张了。

鲍一笑:实际上,告诉家长真相和事实,对发热做具体分析,什么情况下要引起注意,他们会理解,会有序处理发热等问题。但现在大部分医生往往因为太忙,没时间向家长解释病情。

(鲍一笑教授在门诊中。 汤彦俊/摄)

门诊故事(一)

体温高和病情重是两个概念

一位外婆带着来看病。“我们昨天去急诊看过了,今天是第二天,他体温很高,现在39度7……”一位外婆带着孩子进来,把验血的化验单递给医生,不等医生问话,就一直不停在说。

鲍一笑医生看完化验单,却一直插不上话,只好看着她,把声音提高了一点,一字一顿说得很慢:体温高不要着急,体温高和病情重是两个概念。

“我就是怕他会抽痉呢。”外婆依然很急。鲍医生继续一字一顿地告诉她抽痉发生的可能性很小。

外婆依然纠结于高体温:“刚才在家39度9,我们吃了退烧药才来的。”鲍医生说,小孩子的发热往往比成人高,成人如果这么高的体温往往很难耐受。

经过一番问诊、查体,他诊断孩子是流感,开了流感的口服药之后,告诉家长:第一,现在看来,精神不错,说明没有大问题。第二,体温高,不等于病情重,体温高某种程度上说明免疫功能好,反应能力强。第三,现在是发烧第二天,从检查来看,是病毒性的,需要3天到5天,急不得,体温也不要非降到正常。

外婆还在为高体温害怕:“看他发热时在那里发抖,我害怕,急死我了。”

鲍医生:

发抖就是发热之前寒战现象,意为着体温要升高了。对高温的处理最重要的是多喝水,好好休息。不要多次重复吃退烧药非要把体温降下来,体温降到38.5度就不要吃退烧药了。如果体温持续5天以上没退,或者精神不好,就一定要看医生。

咳嗽会慢慢出现和加重, 轻度咳嗽也不要用止咳药。发烧、咳嗽这些反应从本质上讲是有利于机体清除病原的。

病毒性感冒需要1周的时间恢复。 因为病毒还在体内,要消灭病毒,需要机体 产生抗体,这个过程一般要延续一周 。

门诊故事(二)

生理性的咳嗽,不要去管好吗?

一个出生才三个多月的婴儿,因为早上醒来后,躺着被逗笑就会咳几声,家长很担心,到处看病,吃了很多药也不见好,于是带到了鲍一笑教授的面前。

鲍医生看了病历,听诊、查体、观察孩子之后,说:“在我看来他很好啊,他已经吃了很多药了对吗?你们之前在三个医院看过病了,他胃口也好的,精神也好的,脸色也好的,呼吸也好的,只是有点咳嗽而已。”

在排除了家人有鼻炎、感冒、湿疹、过敏史之后,鲍医生学咳了一声,问:“是这样咳吗?”在得到肯定回答后,鲍医生说:“就让他去好吗,不要治疗。”

婴儿的妈妈听后很惊讶:“可是他咳了一个多月了……”

鲍医生:

让他咳,没事的,不要吃药了。第一,咳嗽正常人都会有。第二,孩子精神这么好,脸色这么好,胃口那么好,说明他身体没问题,小孩是不装假的。他的这种咳嗽可能就是鼻腔分泌物流到咽喉部部引起,或者躺着的时候有些液体返流引起的。这种轻微的咳嗽可以视作生理性的,有保护作用,不要去治疗。第三,他才3个月,吞咽能力还不是很协调,容易呛咳。随着发育成长,自然会恢复。

宝 妈:人家小朋友都不咳啊。

鲍医生:人和人不一样,不要比较,有些人发育的晚一点、长得晚一点,都没有问题,更何况你的孩子长得很好。

宝妈依然很不放心:这些药都不要吃了?

鲍医生:不吃了,这么小的孩子吃这么多药,没什么好处。生理性的咳嗽,不要管。

宝 妈:我还想给他去拍个片子。

鲍医生: 他没问题,不要拍片。

门诊故事(三)

喉喘鸣,不要再吃药,慢慢好的

婴儿车里是一个还不满月的小婴儿,因为喘鸣,吃了很多药不见好,还被某医院通知要住院。来到鲍一笑诊室时,宝妈焦虑得几近抑郁,就怕孩子得肺炎,还用手机录下了孩子喘气时的声音和视频。当听到鲍医生说,孩子没问题,不需要再治疗了。宝妈的瞬间泪如雨下。

(以下是整个问诊过程)

鲍医生:这么小就来看了,为什么?

宝 妈:十几天时,支气管发炎,吃了一段时间药了,这是之前去**医院做的检查。

鲍医生:你还给他拍片了,宝宝这么小,真可怜。

宝 妈:对,还抽了血。

鲍医生一边看化验单一边说:好可怜。他血相是正常的。

宝 妈:他白细胞高。

鲍医生:不,新生儿白细胞本身比较高,有时可以高达1万8,要综合来分析孩子是否有问题。不要光看看检查结果上标示的箭头,

宝 妈:医生说是支气管炎,吃了三天头孢后,喘鸣声都没有好转,复诊时又开了四种药,已经吃了7天了。

鲍医生:主要是这样喘鸣对吗?每天均有?没有发烧?胃口好吗?

宝 妈:主要是这样喘鸣,很少咳嗽,没有发烧,胃口也好。

鲍医生:也没有气急,对吗?

宝 妈:没有,一天偶尔有三四声咳嗽。

鲍医生让宝妈把孩子抱起来,用听诊器听了肺音后,说:不要服药了,什么药都不要用了。

宝 妈:可是他喉咙里好像有痰的声音。

鲍医生:

没错,孩子在喉部没有完全发育好,有时喉部发出似有痰样的声音,胖的孩子比较多和明显。这叫喉喘鸣,每天均可以听到,与体位有关,很少咳嗽。多数是喉部没有发育好,与喉软化有关, 2岁后多可以恢复。必要时再进行喉镜检查。目前孩子小,可以再等等。

宝妈突然就泪流满面,哽咽着说:我担心极了,**医院还要我们住院10天。

鲍医生:正常喂养就好了,不要紧张,不用服药,多数都会恢复的。

————(全文完)————

现为独立医学人文记者

《遇见肿瘤名医》作者

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