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“改善膀胱逼尿肌功能”在治疗BPH中的重要性

原标题:“改善膀胱逼尿肌功能”在治疗BPH中的重要性

随诊笔记

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【病例摘要】

朱XX,65岁老年男性,因“排尿困难1年余,加重1月”为主诉来我院门诊就诊。

患者1年前无明显诱因出现排尿困难,曾口服哈乐胶囊和非那雄胺,疗效欠佳。近1月加重,多数情况下小便都需要等待费力1个多小时,才勉强排出尿液,每次小便量少,伴夜尿次数增多(8次/晚)。于当地医院查彩超示:前列腺体积增大,膀胱小梁形成;当地医院诊断为前列腺增生(BPH),建议手术治疗。老先生拒绝手术,为求保守治疗,遂来我院就诊。

现症见:排尿困难,尿频,夜尿次数多(8次/晚),且1周内多出现2次以上急性尿潴留,需要导尿,患者痛苦万分。

既往史:无高血压、糖尿病、高脂血症等基础病史;否认乙肝、结核等传染病史;否认外伤、手术及输血史;否认食物及药物过敏史;预防接种不详。

婚育史:适龄结婚,育1子1女。配偶及子女均体健。

个人史:无长期外地居住史,无烟酒嗜好。

中医四诊:神志清,精神差,焦虑面容,舌淡暗苔厚腻,脉沉细弱。

体格检查:心肺听诊无明显异常;上腹部无包块,下腹部有因膀胱过度充盈而形成的包块,双肾区无压痛及叩痛,无腹股沟斜疝,肛门括约肌的张力无异常。排空尿液后直肠指诊:可触到腺体增大,表面光滑、质地为中等硬度,边缘清楚,中央沟变浅。

辅助检查:肝肾功能未见明显异常;尿常规无明显异常;膀胱残余尿量测定示:64ml;PSA:2.5ng/ml。

EPS:PH:6.7,Corp:+/HP,WBC:++/HP。

中医诊断:精癃(肾气亏虚 湿瘀互结)

西医诊断:前列腺增生症(BPH)

诊疗过程

初次治疗

(2017年9月11日)

建议手术,患者拒绝。故拟下法:

①中药汤剂:前列腺增生方

黄芪30g 熟地15g 山药30g

酒萸肉15g 王不留行30g 丹参15g

琥珀粉3g(冲服) 泽兰20g

败酱草30g 马鞭草30g 延胡索15g

肉桂5g 桃仁12g 川牛膝 15g。

共7付,水煎服,日1付。

②哈乐胶囊(1粒,qn)

二诊

(2017年9月18日)

1周后二诊:排尿困难症状明显减轻,夜尿次数减至4次/晚。

效不更方,嘱上法继用。

三诊

(2017年10月17日)

1月后三诊:未再感觉排尿困难,夜尿次数2次/晚。复查残余尿量测定:7ml。

按上方加减治疗,病情稳定。

【病例分析】

1

患者65岁老年男性,症见尿频、夜尿次数8次/晚,排尿困难并出现尿潴留,考虑BPH。

2

直肠指诊:可触到腺体II度肿大,表面光滑、质地为中等硬度,边缘清楚,中央沟变浅。

3

完善检查,肝肾功能无明显异常,肝肾功能未见明显异常;尿常规无明显异常;膀胱残余尿量测定示:64ml;PSA:2.5ng/ml。

4

结合病史及相关检查,诊断为良性前列腺增生症(BPH)。

且符合BPH手术指征

下尿路梗阻症状明显,尿流率改变较显著,或残余尿量在60ml以上者。

尿流动力学检查证明膀胱颈和前列腺部梗阻存在。

下尿路梗阻已导致肾、输尿管积水及肾功能损害。

多次出现急性尿潴留。

已合并有尿路感染、血尿、膀胱结石等。

5

建议手术治疗,患者拒绝。且曾口服哈乐胶囊和非那雄胺,效果欠佳。故采用中西医结合药物治疗。

【鉴别诊断】

良性前列腺增生的诊断一般并无困难,但有一些引起下尿路梗阻的疾病,其临床症状与良性前列腺增生相似,应注意鉴别。

一、膀胱颈纤维化

为长期慢性炎症所致。膀胱颈部平滑肌组织为结缔组织所代替,在排尿时膀胱逼尿肌的收缩并不能使颈部开放,表现为膀胱颈梗阻。患者病程较长,并有与前列腺增生类似的症状。但患者年龄较轻,多在50岁以前发病。直肠指诊及B超检查前列腺增大不明显。

二、前列腺癌

直肠指诊触及前列腺为结节状,坚硬如石,需取活组织检查鉴别诊断。必要时行B超,CT或磁共振成像,尤其是前列腺造影,可能有助于早期作出诊断。此外,前列腺特异性抗原(PSA)的测定,对于前列腺癌的早期诊断,亦有较大帮助。

三、慢性前列腺炎

可有类似前列腺增生的病史,尤其是合并前列腺增生者,直肠指诊及泌尿系统造影检查亦难于与其相区别。手术时发现腺体体积增大并不明显,中叶亦不大。前列腺液检查可有炎症表现。

四、膀胱肿瘤

膀胱颈附近的肿瘤,在临床上亦表现为下尿路梗阻,常有血尿。因此,对于血尿病人,膀胱镜检查是最可靠的鉴别方法。

【病例启示】

1.BPH引起排尿困难的机理?

其机理主要有两方面:①早期主要因为增生腺体组织引起下尿路梗阻;②随着病程进展,梗阻引起膀胱残余尿量增多,继而可导致膀胱逼尿肌功能失常,造成排尿困难。

2.BPH症状符合手术指征,但患者拒绝手术时,可尝试中西医结合药物治疗。

3.王师认为,BPH临床药物治疗应中西医结合,标本兼顾——缓解梗阻症状、改善逼尿肌功能。

4.西药缓解梗阻症状,此为“治标”。

BPH临床常用西药主要有α-受体阻滞剂(代表药哈乐胶囊)、5α-还原酶抑制剂(代表药非那雄胺)等。

α-受体阻滞剂可使前列腺和膀胱颈部的平滑肌松弛,前列腺段尿道闭合压降低,排尿阻力下降,减轻梗阻症状;5α-还原酶抑制剂可抑制5α-还原酶的活性,进而抑制前列腺生长,减轻梗阻症状。

部分较轻的患者也可以单纯采用中药缓解梗阻症状。

5.中药改善逼尿肌功能,此为“治本”。(符合王师一直强调的“扶正观”。)

中医药在改善膀胱逼尿肌功能方面具有较大优势。当单用哈乐胶囊等西药效果欠佳,而逼尿肌尚处在代偿期,可用中药温肾补气,改善膀胱逼尿肌功能,同时辅以利水、化瘀。

中医认为“肾主水”,“膀胱者,州都之官,津液藏焉”,故尿液的生成和排泄功能的维持主要在肾与膀胱。肾气与膀胱之气的作用协调,则膀胱开合有度,尿液可及时地从溺窍排出体外。

END

文/陈如兵 图片/源于网络

作 者:陈如兵

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