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【指南】ASGE指南:胃肠内镜检查的镇静和麻醉指南

原标题:【指南】ASGE指南:胃肠内镜检查的镇静和麻醉指南

2017年12月,美国胃肠内镜学会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy,ASGE)发布了胃肠内镜检查的镇静和麻醉指南,主要内容包括术前评估、术中监测、非镇静下胃肠镜检查及镇静麻醉下胃肠镜检查等。

术前评估要点

· 胃镜检查发生反流误吸风险更大,建议至少禁饮清水2小时、禁食6小时。对于胃排空障碍或急诊患者,麻醉医生应当主要考虑:1)选择适宜的镇静深度;2)判断胃肠镜检查是否应当推迟;3)是否需要气管内插管保护气道。

· 术前需要评估患者是否存在如下病史1)打鼾、喘鸣及睡眠呼吸暂停;2)药物过敏、近期应用何种药物及药物相互作用;3)镇静或麻醉不良反应史;4)最后一次饮食的时间及种类;5)吸烟饮酒史。

· 检查生命体征、心肺听诊,评估ASA分级、Mallampati分级,所有生育年龄女性应检测是否妊娠。

· 存在以下情况的患者的气道管理可能较为困难:

1)既往镇静或麻醉存在并发症史;

2)打鼾、喘鸣及睡眠呼吸暂停史;

3)面部畸形,如Pierre-Robin综合征;

4)口腔异常,如张口度小于3cm、牙列缺失、门齿突出等;

5)颈部异常,如肥胖、颈部过短、颈部活动受限、甲颏间距小于3cm、颈部肿物、气管偏移及类风湿性关节炎等;

6)下颌异常,如小颌畸形、下颌退缩症、牙关紧闭及严重咬合不良等。

术中监测

术中镇静时,至少要监测并观察如下几项:血氧饱和度、血压、通气状态、心电图及镇静深度。并且建议:1)在术前进行监测;2)给予镇静药物后进行监测;3)术中至多间隔5分钟进行一次测量;4)苏醒时进行监测;5)离室时进行监测。

非镇静下胃肠镜检查

使用小口径内窥镜(<6mm)进行的检查操作可在咽喉局麻下进行,不给予镇静药物。尤其是老年、男性、无腹痛症状、不紧张的患者,大多可以耐受局麻下胃肠镜检查。标准的非镇静下胃肠镜检查程序在术前应当建立静脉通路,以备患者不耐受需给予镇静药物、或出现循环不稳定进行药物干预。随机对照研究表明,与丙泊酚维持的全身麻醉相比,局麻下胃肠镜检查不会降低内镜医生操作满意度,亦未增加患者的不良反应。

轻中度镇静下胃肠镜检查

使用苯二氮卓类、阿片类药物进行轻中度镇静下胃肠镜检查时,需要有经过培训的麻醉医师在场。常用的苯二氮卓类药物有咪达唑仑和地西泮,阿片类药物有哌替啶和芬太尼,与哌替啶相比,芬太尼具有起效及代谢迅速,恶心呕吐发生率低的优点。麻醉医生应备好阿片类药物拮抗剂纳洛酮,苯二氮卓类药物拮抗剂氟马西尼,随取可用。苏醒后患者应在恢复室进行一定时间监护,以避免镇静药物代谢不全导致出院后发生危险。

丙泊酚镇静下胃肠镜检查

·非麻醉医师进行的丙泊酚镇静下胃肠镜检查:大量数据证明非麻醉医师进行的丙泊酚镇静(non-anesthesiologist–administered propofol sedation, NAAP)具备安全性及有效性。NAAP大多由通过培训的麻醉护士进行,术中生命进行体征监护及给药,护士应具备紧急气道管理能力。一项纳入36,000例患者的回顾性研究表明,NAAP胃肠镜检查术中出现呼吸暂停及其它原因导致需辅助手控通气的发生率低于0.2%。但是目前丙泊酚使用剂量的规定均由各个州、地区和地方制定,而且无目标镇静水平的规定,因此在美国NAAP的应用有限,丙泊酚镇静的胃肠镜检查通常由麻醉医师进行。

· 麻醉医师进行的丙泊酚镇静下胃肠镜检查(见表)

ü具有经过专业教育和培训的医师团队,其中至少有1名医师掌握高级心肺复苏抢救技能(如气道管理、电除颤及应用抢救药物等)。

ü有专业医务人员术中全程监护患者的临床体征及生理参数。

ü监护内容必须包括脉氧饱和度、心电图及血压。

ü 脉氧饱和度监测不能替代通气功能的监测。

ü 应当进行呼末二氧化碳波形监测,以降低深度镇静时的风险。

ü 持续监测利于识别患者是否发生镇静深度加深。

ü 医务人员应当有能力救治气道无反应、无自主呼吸及循环系统障碍的患者。

ü 必须备好适合不同年龄段的气道管理及复苏设备。

ü 在应用丙泊酚镇静期间麻醉医师不可离开,直至患者达到离室标准。

指南建议小结

1. 建议对所有拟接受镇静或麻醉下胃肠镜检查的患者进行术前评估,以确定可能出现的风险。

2. 对于无镇静相关风险的患者,建议使用阿片类药物联合苯二氮卓类药物达到轻中度镇静的状态。

3. 建议在特定的临床情况下,使用适当的辅助药物(如苯海拉明,异丙嗪或氟哌利多)与常规镇静药物联合使用。

4. 建议实施术中镇静的医护人员接受内窥镜镇静治疗方面的专门培训,并具备诊断及处理与镇静相关不良事件的能力,包括过度镇静的处理。

5. 建议常规监测血压、血氧饱和度和心率,以及临床观察术中所有出现的心肺功能变化。建议在进行中度及深度镇静时吸氧,如果预测可能发生或已经发生低氧血症,则应立即吸氧。

6. 建议对深度镇静的患者进行呼末二氧化碳波形监测。

7. 对于复杂的内镜手术、多种合并症患者或可能出现困难气道的患者,建议有麻醉医师而非护士进行术中镇静。

8. 建议内窥镜医师预期改善患者的手术安全性、舒适性、手术效率和/或成功率时,使用基于丙泊酚的镇静。返回搜狐,查看更多

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