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救命!叫破喉咙不如切开气管 | 朝花夕拾 · 协和八

原标题:救命!叫破喉咙不如切开气管 | 朝花夕拾 · 协和八

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【小编按】(电视剧看多了的)你是不是也曾设想过,有朝一日持「一把小刀、一支钢笔」抢救面色发青绝望喘息的路人甲?在正确的时机正确地实施「气管切开」确实是件关乎性命的大事。今天就来跟小编一起学习气管切开的相关知识吧!

* 回复关键词「气切」可随时查看本文!

气切有哪些适应症?

  • 上气道阻塞:3-4 度呼吸困难,或病因不能很快解除、有可能进一步发展的 2度呼吸困难。
  • 下呼吸道分泌物潴留、阻塞:如昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等。
  • 某些手术的前置手术:如颌面部、口腔、咽喉手术时,为防止血液流入下呼吸道或术后局部肿胀阻碍呼吸,可行预防性气管切开术。
  • 长时间需使用呼吸机辅助呼吸者。

气切该怎么做?

气管套管如何选:年龄和体重参考为主;临时用塑料,长期可换为金属。

临床经验:

  • 成年男性一般采用内径 7.5-8.5mm 的带气囊的塑料气管切开套管,成年女性为 7-8mm 的带气囊的塑料气管切开套管;
  • 长期使用时一般需更换为金属套管,金属套管无气囊。

操作过程及注意事项:

  • 体位:仰卧位(垫肩,头后仰,正中位)

  • 定位区域及切口选择:

安全三角区:以胸骨上窝为顶,两侧胸锁乳突肌前缘为边的三角形区域。

气管切开在该区域内沿中线进行,可避免误伤颈部大血管。有直切口和横切口两种;直切口疤痕明显;横切口疤痕较小,而术野暴露差别不大,故目前多采用横切口。

  • 切开气管:一般要求在第 2-4 气管环之间,切开气管时根据操作习惯可采用横切口、纵切口、倒 U 切口,各有优劣,注意刀尖不宜插入过深,以免刺穿气管后壁,并发气管食管瘘。
  • 插入气管套管及固定:用弯血管钳或气管扩张器撑开气管切口,将事先准备好带管芯的套管用拇指顶住管芯后端横向向切口内插入,插入中逐渐扭转 90° 为纵向,并迅速取出管芯,打上气囊,确认套管位于气管内,方法包括插入吸痰管、听诊双肺呼吸音、CO2 监测、纱布丝置管口等方法。
  • 缝合切口、固定套管。

气切后并发症?

皮下气肿最为常见;

其次为纵膈气肿、气胸、出血、拔管困难等。

气切后的气道管理需要注意什么?

  • 保持套管通畅:注意清洗及吸痰,不需要机械通气时,可术后 4-7 天更换金属气管套管。
  • 保持下呼吸道通畅:加强雾化、排痰(非常重要!),避免因分泌物过多、过稠不易咳出或由于过分干燥,使分泌物在气管内结成痂皮而导致堵塞。
  • 防止切口感染:应每日换药,更换套管垫布。
  • 防止套管阻塞、脱落:尤其是术后 3 天内应密切观察切口出血情况、颈部皮下气肿及缚带松紧情况。
  • 拔管:拔管指征为不再具有气管切开的适应症,包括没有上气道阻塞、能够自主咳痰、不再需要呼吸机辅助通气、不再需要气管切开保护气道等。具体方法是用橡皮塞或胶布做塞子,将气管套管外口塞住,观察 2-3 天,若病人行动、睡眠时呼吸平稳则在第 3-4 天上午可拔除套管,创口不必缝合,敷以纱布 1-2 天后多可自行愈合。

在拔管的 48h 内应密切注意呼吸,并准备一套同型气管套管和气管切开器械,以防万一。

刀还是用喉镜?

我们来比较一下气管切开术、气管插管、环甲膜切开术的不同之处:

优点

缺点

气管切开

气管套管易于更换(窦道形成后);

方便发声、行动、可经口进食;

患者可自行护理;

易于吸痰;

病人舒适度高,可长期带管。

气囊并发症;

切口并发症;

气管无名动脉瘘形成;

可能增加肺部感染的风险;

纵隔感染;

窦道形成前意外脱管的高死亡率。

气管插管

快速;无创、风险低;

经自然腔道插管,避免窦道相关并发症。

气囊相关并发症;

喉并发症,如喉软组织损伤,关节脱位;

更换需要一定技巧;

通常需要监护;

可致鼻道、口腔黏膜损伤;

非麻醉或镇静状态下病人较痛苦,不易耐管;

一般不超过一周;

插管超过一周需要考虑是否转为气管切开。

环甲膜切开术

快速、简单,不需要丰富经验亦可完成;

紧急情况下用于上呼吸道梗阻如大出血、严重呕吐、梗阻性病变(如肿瘤、息肉)等,或不具备气管插管条件,如张口困难、颌面畸形、困难气道等。

插管时间不宜超过 48 小时,待呼吸困难缓解后,应尽快转作常规气管切开;

环状软骨易压迫受损并发喉狭窄;

年幼儿童相对禁忌。

关于气切有哪些新进展?

  • 经皮扩张气管置管术(PDT):耗时短,可适用于困难气管切开者,不仅可以降低手术风险、围术期并发症。在掌握丰富的经验和技巧时,相对气管切开术容易。
  • 气管套囊压力应维持在 18-25mmHg。套囊压力超过 18mmHg 可防止漏气,减少套囊周围误吸,并可能降低呼吸机相关肺炎的发生率;套囊压力不应超过 25mmHg,否则会增加套囊与气管黏膜层接触部位的组织发生压迫性坏死的风险。
  • 早期气管切开可以缩短 ICU 住院时间。

*图片均来自 《耳鼻咽喉头颈外科学》田勇泉 主编。

参考文献:

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作者:Q晴

审阅:北京协和医院耳鼻喉科 金晓峰 主治医师

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