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分级诊疗是重构卫生服务体系,不是让大医院跑马圈地

原标题:分级诊疗是重构卫生服务体系,不是让大医院跑马圈地

作者 | 吴施楠

来源 | 搜狐健康

在去年1月9日国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中,建立科学合理的分级诊疗制度被置于五项重点医改任务之首。近些年,全国多地为探索合适的路径推出了不少改革政策与方案,但在落地过程中,仍然面临一些问题。其中,大医院“通吃”的现象没有得到明显改善,甚至有大医院在医联体建设中暗自跑马圈地,与分级诊疗的初衷相悖。

重构卫生服务体系,认识资源配置重要作用

作为分级诊疗制度建设的一个重要抓手,医联体被认为是促进医疗资源下沉的有效手段之一。据统计,现阶段全国已有91.1%的三级医院参与了医联体试点建设,安徽天长、深圳罗湖等地也探索出了值得推广的经验。但有些地区在医联体建设过程中发现,一些大医院“旧瓶装新酒”,并没有真正发挥三甲医院在技术、管理上传帮带的作用,而是借医联体建设之机做起了跑马圈地的文章。

除了借医联体虹吸病人,还有不少医联体是“空心化”的。无锡市第二人民医院院长易利华近日发文指出,有些三级医院到下面签一个约和合同,人就走了,这个医联体的牌子就挂上了。但是半年过去了,甚至一年过去了,几乎也没有什么动作。也没有什么关联,更没有什么医疗服务上的实质性内容。这些称之为医联体的,可能只是一个招牌。

2月6日,在人民政协报社主办的“学习十九大精神·建设健康中国—落实分级诊疗多点执业”研讨会上,中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授王虎峰明确指出:“大医院必须要真心真意去做医联体,有的医院就是挂牌子、跑马圈地、往上揽病人,并不是真正为基层做输出。”

在王虎峰看来,医联体建设的难点是要解决利益再平衡。“分级诊疗是供给侧结构性调整,要动格局、动利益,这是真的。”王虎峰指出,结构性调整是中长期任务,但很多医院、院长还没有真正面对这个问题,很多医院不想做调整,很多大医院不愿意“向后转、齐步走”。

全国政协委员、北京市卫生计生委党委书记方来英也表示,在国家卫生投入逐年上涨的情况下,社会反馈并不好,最重要的原因就是我们在卫生服务体系上没有“拧过来”。

方来英说,目前大医院“通吃”的现象仍然没有明显改善,再加上医疗资源过度集中,基层能力失衡等问题,分级诊疗实施起来变得困难。“要真正落实分级诊疗制度,更应该关注的问题是重构中国的卫生服务体系。”

王虎峰表示,分级诊疗是对一个区域医疗资源配置的系统调整,因此,必须重新认识规划资源配置的重要地位和作用,加强部门之间的协调,还应该引入合理的竞争机制,让参与分级诊疗的各方都受益。

县级医院很重要,医疗服务体系不能做成哑铃型

强基层是成功构建分级诊疗制度非常重要的一环。只有基层的医疗服务能力提升上来了,让9成患者在基层医疗机构就诊的分级治疗制度目标才能够实现。

“成功的医疗服务体系是一种金字塔结构,由基层医院负担更多慢性病和基础病的患者;上面的塔尖也即大型综合类医院,主要负责急危重症患者的诊治。但令人遗憾的是,目前我国的医疗服务体系呈现的却是一种倒金字塔结构,大医院患者人满为患,小医院门可罗雀。”全国政协委员、北京顺天德中医医院院长王承德认为,这种与定位相颠倒的发展模式,亟需改变。

在全国政协委员、北京大学第一医院心内科主任霍勇看来,要改变这种颠倒的发展模式,尤其需要重视并发展县级医疗机构的作用。对此,方来英表示赞同,并一再强调,“医疗服务体系一定是个金字塔,千万别给它做成哑铃型,做成哑铃型是要出毛病的。”

方来英表示,大量的医疗问题,其实是应该在县域里解决的。因此,我们必须认清县级医院“以医为主”的定位,与三级医院、社区卫生服务中心相区别。我们需要发展一批很好的县级医疗机构,但遗憾的是,由于全科医生数量不足、人才队伍建设存在诸多问题,这成为当前的一个短板。

实际上,依靠加强基层医疗机构人才队伍建设推进分级诊疗制度,是多位政协委员和专家的共识。霍勇指出,由于管理不足、学科发展受限、人员结构不合理等因素,导致县级医院人才难培养,也难留下。这就导致了分级诊疗制度在实际推进的过程中困难重重。如果没有人才,发展只能是空谈。

“美国一个全科医生如果能够负责1000多人的日常医疗服务,那么他的收入相当于耶鲁大学附属医院、哈佛大学附属医院顶尖医生的收入。但我们能做到吗?” 全国政协委员、中国中医科学院西苑医院副院长史大卓提出了这样的疑问。

多年来,政府对基层的财政投入并不少,但在方来英看来,我们现在更多集中于物上,钱都砸在了设备上,恰恰忽略了最重要的人。

对此,专家一致认为,想要留住人才首先要切实提高基层医生的收入,建立激励机制,重视人力资本,让基层医生的医疗价值得以实现。

数据出现拐点,多个政策将出台

“到2018年底,最迟2019年,全国多数省份的数据会出现历史性的拐点。也就是说,到大医院看病的增长率下降了,到基层看病的增长率上升了。”王虎峰对分级诊疗带来的效果非常有信心。前几年虽然到基层看病的人的绝对量在增加,但到大医院看病的增速还是高于到基层看病增速的,而2018年底或2019年,这个趋势将首次被分级诊疗带来的效果改变。

由于分级诊疗涉及到很多专业问题,现在仍然缺乏质量评价标准。对此,王虎峰透露,很快就有关于医联体绩效考核和2018年工作重点等多个方面的相关文件下发。

不过也有专家认为,分级诊疗从目前它的形式方式跟内涵上看,是不恰当的。民建中央人口医药卫生委员会副主任、首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任卢长林表示,分级诊疗在目前这一阶段上看,应该是“分类诊疗”,是针对不同疾病的种类病情的特点,有序疏导患者去就医。而我们现在所谓的分级诊疗是政府按照医疗机构或者医院的行政级别,带有强制性的引导就医,这个是行不通的。

卢长林指出,分级诊疗一定是在有效的竞争体制下,自然形成的一种结果。只有在有序竞争、法律疏导的前提下,形成的分类诊疗,才是科学的。

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