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从瑞士奶酪理论看《流感下的北京中年》

原标题:从瑞士奶酪理论看《流感下的北京中年》

最近一篇《流感中的北京中年》的文章网络刷屏。我仔细读完这篇两万多字的长文,一方面佩服作者的记录能力,另一方面对其遭遇深感痛惜。作者的岳父得个流感,前后辗转五家医院,最终不治身亡。作者亲身经历,如实记录,读来历历在目,如鲠在喉。

从一个家庭的结局看,一个60岁的男子刚刚退休,还没来得及享受天伦之乐,却因流感离世。这对家庭来说是灾难。从疾病的诊疗过程和结局看,人死不能复生,是个不良结局。

一个人,生老病死,自然规律使然,但一些人病了,能活下来,甚至不治自愈,一些人却完全相反。既然结局不好,是个不良事件,其发生发展绝非偶然。

瑞士奶酪理论

1984年,查尔斯∙佩罗(Charles Perrow)提出了“常态事故理论(Normal Accidents)”。该理论认为,世界上不存在完美之事,设备、程序、人员、物品、环境等无一例外。基于“常态事故理论”,1990年,曼彻斯特大学教授詹姆斯瑞森(James Reason)在其著名的心理学专著《Human error》中提出了瑞士奶酪理论。它的内在逻辑是:组织互动分为不同环节,每个环节都有漏洞,当每个环节的漏洞足够大时,不安全因素就像一条光线,能透过所有这些漏洞,事故就会发生。这些环节叠在一起,就像有孔的奶酪叠放在一起,所以称为“瑞士奶酪模型”。

以问题为导向,发现问题,解决问题,是永恒之道,虽然我们不能防范一切于未然,但我们不能总是当灭火队员。

“感冒”之初

下面根据这篇文章以及戊医院发布的病例诊治经过做一下梳理。

流感流行季节,开窗通风是有效预防流感的一种方式,但不穿上衣任风吹,却是缺乏基本常识的表现。

该病人着凉的第二天出现感冒样症状,流涕打喷嚏,不但自己不隔离,不肯吃药,还仍然要和孩子在一起。之后出现发热,还不去医院。

说起健康素养,亦或传染病素养,诸如饮食、运动、心态以及常用的传染病预防知识及技巧的普及,我们要做的功课还很多。

小贴士

出现发热伴呼吸道症状要和家人/同事保持适当距离(至少3米),并佩戴口罩。

正确的咳嗽礼仪:打喷嚏用前臂或纸巾遮挡口鼻,之后洗手或用快速手消毒液手卫生。

就诊甲医院

病人发热自以为“感冒”,自行吃感冒药。无好转,去甲医院就诊。化验血常规正常,予头孢类抗生素输液治疗,症状一度好转,体温恢复正常。虽然医生交代要戴口罩,避免交叉感染,但密切接触早已存在,作者的孩子和岳母出现发热,此时应该属于“家庭聚集现象”了。

之后病人在甲医院输液过程中体温再次升高,病情逐渐加重。2018年1月3日胸部X线检查提示出现肺炎,血常规白细胞降低,换用阿奇霉素。

如果在2017年12月30日关注到这一家人先后有3人发热,再想到当前正是流感活跃季节,就会做出针对流感的判断。

就诊乙医院

病人病情无好转,1月4日到乙医院就诊,此时距离发病已经第8天,胸部CT提示炎症扩散,咽拭子甲流、乙流均阴性,告知可能感染了未知病毒,让转院。

咽拭子或鼻拭子是否正确采样对检测结果影响很大,另外流感快速抗原检测诊断符合率也不是很高。因此,抗病毒药物使用推荐:流感流行季节,流感样病例(发热伴咽痛或咳嗽)的高危人群以及重症流感要尽早(发病48小时内)使用,不必等待病原学检测结果。

因为在流感流行季节,流感样病例对诊断流感的符合率可达70%以上。我国2017年~2018年流感季监测结果显示,南北方流感样病例流感病毒阳性率高达近50%,也就是说,流感样病例有一半是流感病毒引起。

就诊丙医院

在丙医院就医过程中,患者的依从性也有商榷之处。他自行调快输液速度,3个小时的液1个小时就输完了,而且家属舍近求远,选择距离医院500米外的宾馆休息。一个肺炎患者从宾馆到医院来回数次,步行至少1000米,对病情的影响可想而知。

就诊丁医院

在丙医院等床位过程中,家属自行联系去丁医院住院。到了医院,患者还不配合抽动脉血查血气。12月28日发病,直到1月5日发病后第9天终于用上奥司他韦(抗流感病毒药),即便还能获益,效果肯定大打折扣。

患者在丁医院住院的3天时间里,病情加重,复查胸部CT:双肺磨玻璃影较前明显增多。于是转院至第5家医院(戊医院)。

就诊戊医院

患者发病第12天(2018年1月8日),戊医院的化验结果显示血常规淋巴细胞明显降低(190/ul),肝功能转氨酶升高,血肌酐正常,鼻咽拭子和灌洗液甲型流感核酸阳性,确诊为甲型流感病毒肺炎;ARDS;乙型肝炎病毒携带;肝功能损害。

入院当天氧合指数(OI)172.4mmHg,入院第2天为108.2mmHg,第3天降至76.3mmHg,进行性加重。从无创呼吸机到有创呼吸支持到ECMO(体外膜肺氧合),到出现耐药菌感染,再出现其他并发症,多脏器功能损害,已经无力回天。

戊医院的治疗措施非常积极,该上的治疗措施都上了,最终还是没能挽救患者的生命。

结语

回顾整个诊疗过程,戊医院的准确诊断消除了人们对“未知病毒”的疑惑。

回顾整个诊疗过程,让人们知道,流感不是“感冒”,它的全名叫“流行性感冒”。我们只有知道它的危害,才能重视它。尽管如此,流感虽然是一种传染病,可以引起大流行,但也是可以预防、可以治疗的疾病。

回顾整个诊疗过程,心中涌出许多“如果”。如果可以重新来过,结局或许会有所不同。如果老爷子不那么倔强,有良好依从性;如果家属不自作主张,联系转院,入住舍近求远的宾馆;如果医生有足够的时间来和患者做充分的沟通……也许,结局会不同。(文/ 北京地坛医院感染性疾病诊疗中心主任医师 蒋荣猛

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