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马进委员:让医保基金单位花费效益最大化

原标题:马进委员:让医保基金单位花费效益最大化

回顾整个“十二五”时期,全国财政医疗卫生(含计划生育)累计支出46499亿元,是“十一五”时期的2.7倍,年均增幅17.3%,比同期全国财政支出14.4%的增幅高出2.9个百分点,实现跨越式增长。2016年,全国财政医疗卫生支出13154亿元,同比增长10%,占财政支出的比重提高到7%。

马进委员在两会上参与讨论

近些年,凭借“真金白银”的投入,我国职工医保、城镇居民医保和新农合参保人数超过13亿,参保覆盖率稳定在95%以上。即便是刚刚卸任世界卫生组织总干事一职的陈冯富珍,面对这个惊人的数字时,也大呼“了不起”。她认为,我国在走向广覆盖、全覆盖的道路上,迈出了坚实的一步。

在为医保高覆盖率欣慰的同时,我们必须看到,医保基金的使用还存在一定的弊端,要让病患得到实际有效的保障,还有一些需要改善的方面。今年全国两会期间,致公党上海市专职副主委兼秘书长、全国政协委员马进就带来了题为《关于实施健康精准保障,优化医保目录》的提案。

他认为,当前,我国医药卫生事业处于“两期叠加”阶段,一方面,在医疗健康需求扩张期,我国人均医疗卫生费用仍将保持增长;另一方面,在经济下行期和财政紧张期,需要严控医疗卫生费用的不合理增长。因此,我国需要建立基于价值的患者医保支付体系,集中优势资源投入患者反映强烈的疾病和疗法问题,确保针对性更强、覆盖面更广、作用更直接、效果更明显。

依据成本与效果

动态调整医保目录

“医保部门是帮助患者购买服务的,它跟我们平时自己购买商品不一样,对比一下价格、看一下质量,就可以决定是否购买。当医保部门为患者确定医保目录的时候,实际上是帮助患者去确定他们花钱购买什么样的服务,或者选择什么样的药品。”马进认为,动态调整医保目录是非常有必要的。

他以肿瘤为切入点,分析了患者面临的困境:由于大部分高价值的抗肿瘤创新药无法进入基本医疗保险目录,肿瘤患者的自付比例过高,甚至完全自费。本轮目录距离上一次更新的间距长达8年,导致一些肿瘤患者用不起早已在国内上市、临床急需、疗效确切的抗肿瘤新药。他建议,国家医保主管部门提高医保目录的更新频次,尽快实现“企业定时报批、医保定时评审、审核通过的及时更新”。

针对个人而言,保险的意义在于通过赔偿被保险人的经济损失,保证其在受到损害时及时恢复和转移风险。“而医疗保险的基本属性是帮助患者花费最少的钱,得到最大的健康收益。”马进解释说,要用成本效果比来判断一种药品是否应该被纳入医保目录。“随着科技的发展,新药层出不穷,怎样来判断某种新药的成本效果比呢?说白了,就是看它每一元钱的花费所带来的健康收益有多大。例如,一种抗肿瘤新药虽然每片的价格是另外一种药物的3倍,但长期使用下来的结果却使患者生命大幅延长。因此,应该根据一定的运算公式计算出两者的成本效果比,根据效果比来调整医保目录。”

至于多久调整一次目录较为合适,马进认为,不应该有具体的时间限定,也不应该有调整比例的限定。只要出现一种创新药,它的成本效果比更高,就应该及时将其增补进医保目录,让目录“动”起来,而不应该受人为的制度限定。

提升医保目录准入谈判的决策科学性

提高药品的成本效果比,就涉及到药物经济学。2017年,国家医保目录的准入谈判,首次引入卫生技术评估、药物经济学理念。在马进看来,这是极大的进步,但我国尚未全面建立面向全社会公开征求意见的机制,医保目录的决策机制需要从“行政主导,内部决策”转型为“专家共治,社会参与”。

他建议,设立国家及地方医保用药目录遴选专家委员会,吸纳包括临床医学、新药研发、卫生技术评估、药物经济学在内的各领域专家进入委员会,并向全社会公开评审标准和流程。在全国范围内鼓励设立第三方卫生技术评估(HTA)机构,为医保目录动态调整提供决策依据,通过市场竞争实现卫生技术评估行业的优胜劣汰。

实际上,上述做法在很多国家已经有所实践。例如,加拿大的做法是出台通用的评价方法,无论谁研发新药,任何组织都可以用该方法去评价,评价结果是公开的,所有机构、企业或者某个学者都可以看到该评价标准。加拿大也鼓励各机构积极参与评价,目的就是帮助政府找到成本效果比最好的药品。再如,英国有专门的药品评价机构,公布各种药品的经济学评价结果,根据评价结果来调整医保目录,从而不仅使患者获益最大,也节约了国家的医保基金。

加拿大、英国的做法已经相对成熟,而我国的药物经济学才刚刚被引入医保目录的制定,是否具备全面参与医药政策决策的能力?马进表示,我国药物经济学研究已有一定基础,很多知名专家及其团队完全具备制定评价标准的能力,“有了评价标准,虽然各地区从事此项研究的人员不多,但经过短期的培训,他们可以按照标准去进行药物经济学评价。换句话说,他们可以在比较短的时间内达标,更科学地、公开地来评价某种药品的成本效果比。同时,随着药物经济学研究人才越来越多,人们对此的接受度越来越高,促其落地的可能性也越来越大,为该项工作的推进奠定了基础。”

至于政策调整的时机是否成熟,马进认为,现在就是很好的时机,大家都在讨论我国在治理或者管理方面还存在哪些短板和不足,每个人都积极呼吁,形成共识,自然会顺水行舟。

开辟绿色通道

给创新药更多施展空间

除了关心医保目录的动态调整,马进也很关注创新药的审批、推广与使用。“我国鼓励创新,怎么体现呢?就是要对创新成果予以承认。如果确认一种创新药品的成本效益比高,审批部门就应该给予承认,批准其上市。”马进说。

除了审批环节外,其他环节也应该跟上步伐。马进建议,应该为进入国家食品药品监督管理总局“优先审评目录”名单的创新药,提供申报基本医疗保险目录的绿色通道。“我们并不限定创新药在医保目录中的比例,而是通过这种方法激励创新,让更多疗效好、成本低的药品为患者所用。”

同时,马进建议严格按照医学指南、专家共识指导临床用药,着力扭转不合理的用药结构,优化医保资金池,遏制辅助用药过度使用和超说明书用药的发生,确保高价值创新药不被不合理用药挤占医保空间。

医疗费用共担机制

以避免浪费

马进认为,在医保基金的分配方面,有总量限制,应该给出一定的比例来进行风险分担。

所谓风险分担是指,患者也要承担一部分的医疗风险,否则就会出现浪费。这个分担比例从经济学的评价角度来说不能过高,也不能过低。很多研究发现,通常情况下,药品的报销比例或者保险补偿比例在20%左右,对于被保险者和保险方来说资金的使用效率应该是最高的,不容易产生浪费。

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国家癌症中心登记年报显示,全国每天约一万人确诊癌症;每分钟约7人确诊患癌症。超过85岁人群的患癌风险高达36%。癌症尤其是恶性肿瘤,既是疾病负担,也是经济负担。中国人口宣传教育中心指导的“中国肿瘤患者服务升级”课题研究显示,平均每位癌症患者的总自付费用为14万元,为2016年平均家庭可支配收入的1.75倍;使用靶向药物治疗的肿瘤患者,自付费用更高,达到21.6万元。

习近平总书记要求,到2020年,中国政府将实现现有标准下7000多万贫困人口全部脱贫。健康扶贫属于精准扶贫的一个方面,因病返贫、因病致贫现在是扶贫的“硬骨头”。其中,恶性肿瘤治疗已成为中国三级医院住院患者的主要支出方向。《2016年国家医疗服务与质量安全报告》披露,在每住院人次费用方面,“恶性肿瘤维持性化疗”在所有重点疾病中位居首位。

(部分数据由百时美施贵宝提供)

文/健康报记者 王天鹅返回搜狐,查看更多

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