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健康科普 | 肝胆外科成功救治高龄复杂胆管炎病人 专家:胆总管结石治疗宜早不宜晚

原标题:健康科普 | 肝胆外科成功救治高龄复杂胆管炎病人 专家:胆总管结石治疗宜早不宜晚

近日,一位89岁的老人,因为发热寒战半天来到我院急诊就诊,经CT检查发现胆总管结石。值班医生肝胆外科张大伟立即赶赴急诊,向家属仔细地询问病人的发病情况、既往病史,查看化验及影像学资料。

▶病情

病人当天发热寒战,体温最高40.3℃,伴有神志不清,言语困难,查体:全身四肢僵硬,巩膜轻度黄染,上腹剑突下压痛,心率108次/分,血常规WBC15.9×109/L,NEUTr93.5%,肝功能天门冬氨酸氨基转移酶544U/L,丙氨酸氨基转移酶189U/L,总胆红素35μmol/L。情况不容乐观!

▶诊断

张医生认为病人目前主要诊断:

1、急性梗阻性化脓性胆管炎

2、胆总管结石,需行ERCP胆道引流术

▶治疗难题

近90岁的病人,合并帕金森、阿尔茨海默氏病、全身四肢强硬,不能说话,肺部感染、1年前行胃造瘘术等基础疾病,对手术都有较大影响,且目前病情危重。肝胆外科主任薛教授闻讯后,火速前往急诊向家属交待病情,目前已有感染性休克早期表现,并说明手术的紧急性及存在的困难,决定立即安排入院急诊行ERCP手术。

▶治疗过程

由于病人病情危重,合并较多影响手术的基础疾病,薛平教授立刻组织了多学科急会诊,包括麻醉科,神经内科,呼吸科,内镜中心等。麻醉科黄焕森主任、呼吸科许浦生主任、神经内科王延平主任查看病人后,一致认为需急诊手术,但全麻手术风险太高,手术只能局麻进行,术中要吸痰,保持呼吸道通畅。

经快速术前准备,内镜中心的加急安排,于当天中午开始ERCP手术,由薛平教授主刀,卢海武主任医师、张大伟医生助手,术中造影见胆管明显扩张,胆总管巨大结石,手术时间仅仅15分钟,用最短手术时间控制胆道感染。

病人术后第一天血常规白细胞下降,肝功能各项指标均明显好转,术后抗感染,护肝,支纤镜吸痰,肠内营养等支持治疗后,于一周后再次局麻下行ERCP取石术,在紧密的配合下,此次手术历时40分钟,术中病人生命体征平稳,术后复查CT未见胆总管结石,病人转神经内科康复治疗后顺利出院。

回顾两次ERCP手术

手术的困难主要包括以下几点:

1

麻醉选择

全身麻醉VS局麻

对于这种全身僵硬的病人来说,全麻有利于手术操作,但病人有帕金森、阿尔茨海默氏病,且对麻药又高度敏感,对此问题,薛主任与麻醉科黄焕森主任沟通,认为全麻对该病人风险太高,会导致苏醒及脱离呼吸机苦难,只能选择局麻手术。因此,该手术局麻进行,一般局麻方式是病人口腔含局麻药5分钟,但该病人吞咽困难,我们采用喷壶口咽壁局部喷洒局麻药,术中定时吸痰,保持呼吸道通畅,监测生命体征。

2

张口困难

放置牙垫困难

做ERCP手术需要在口腔内放置牙垫作为十二指肠镜的通道,但该病人口腔周围肌肉僵硬,张口困难,手法和喉镜都难以将口腔张开,只能多人配合,反复尝试,最终将牙垫放入。

3

摆体位困难

增加手术难度

ERCP体位常规是俯卧位或左侧卧位,双上肢放于身体两侧后方,但该病人全身四肢强硬,上下肢蜷缩,上肢僵于胸前,只能采取平卧位,由一位助手将病人身体向左倾斜的体位,该体位要求手术时间不宜太长,且手术难度大大增加。仰卧位ERCP难度增加的原因主要是病人十二指肠乳头解剖位置改变,需操作者大脑内重新建立空间感,技术上调整十二指肠镜插管的方向;难度增加的第二个原因是在仰卧位的条件下,由于重力作用乳头塌陷暴露不充分及位置偏差,这在伴有乳头旁憩室的病人表现尤为突出,增加插管的难度。

4

病人胃扭曲变形

进十二指肠镜困难

ERCP能够成功的前提是十二指肠镜通过幽门,该病人进镜过程中可见胃造瘘管,胃扭曲变形,幽门位置偏离镜头中心,术者通过调整十二指肠镜身方向,助手帮助转动病人身体倾斜度,通过幽门,进入十二指肠找到乳头。

5

十二指肠乳头旁憩室

乳头插管及括约肌切开困难

一般合并十二指肠乳头旁憩室的病人,胆总管走形也会随之变形,导致切开刀进入胆总管困难;而憩室也会使括约肌切开的空间距离小,如果掌握不好,会导致十二指肠穿孔严重并发症。术者凭借丰富的经验,根据乳头形态准确判断胆总管走形,成功插管,括约肌切开则采用目前的新观点,小切开联合十二指肠乳头球囊扩张,降低了穿孔等并发症的风险。

6

结石巨大,乳头开口小

取石困难

根据ERCP造影,胆总管结石直径约1.5cm,采用一般网篮取石难以取出,还有网篮嵌顿的可能,因此术者果断选择碎石网篮先机械碎石再取石的方法,而且碎石要多次彻底,避免取石后再碎石,增加手术时间。在手术团队的配合下,用碎石网篮成功碎石,网篮取出大量成块结石,再用球囊脱出不成形胆泥,球囊再造影见胆总管充盈良好,未见残留结石。

急性梗阻性化脓性胆管炎是肝胆外科常见急重症,大多数是由胆道结石引起,处理原则是采用最简便的手术方式胆道引流,控制感染,再处理原发病。ERCP是处理该病的主要方法之一,然而对于高龄,合并较多基础疾病,体位特殊,不能耐受全麻手术,结石又比较大的病人来说,仍然是一种具有高挑战性的手术,需要有丰富经验的临床医生操作。

该例危重病人的救治成功,除有赖于薛平主任手术团队精湛的技术,丰富的经验外,还需高度的重视,多学科的合作,医护密切的配合,围手术期细心的管理。同时,也体现了我院肝胆外科救治危重症病人的能力水平。

若非一番寒彻骨,难得梅花扑鼻香。正是经历了重重困难,才挽救了这位危重病人的生命,也让帮助过这位病人的所有医护人员收获了成功的喜悦。

知多D

科普

知识

什么情况下需警惕胆总管结石

主要表现为上腹部疼痛,伴背部疼痛,易跟胃病混淆,会出现恶心、呕吐,如伴有发热,就是胆总管结石伴有胆管炎了,严重的会出现寒颤、高热、黄疸胆道三联征,再严重就会出现休克以及神智问题,要手术治疗,否则会有生命危险。

胆总管结石能自行排出来吗

很多患者寄望药物排石或自行排石,但胆总管结石溶石相对困难,在没有出现急性炎症和梗阻时,可服用利胆性药物,如熊去氧胆酸。能否自行排石主要取决于结石和胆总管下段出口的直径,胆总管下段出口的直径只有3-4mm,超过4mm的石头自己排掉的可能性偏小,建议手术处理。

胆总管结石的治疗时机宜早不宜晚

如出现梗阻性化脓性胆管炎,或结石堵塞胰管引起的胆源性胰腺炎,应尽早手术治疗;对梗阻较轻的胆总管结石,虽病情尚不严重,但检查如结石直径大于4mm,也应尽早手术取石,避免症状反复或加重。

胆总管结石手术方法的选择

ERCP:适用于梗阻性化脓性胆管炎,单纯胆总管结石,胆总管扩张不明显,直径小于8mm的胆总管结石,全身状态差不能耐受腹腔镜或开腹手术的病人。

腹腔镜胆总管切开取石:适用于合并胆囊结石的胆总管结石,胆总管直径大于8mm的胆总管结石病人。

开刀胆总管切开取石:适用于合并肝内胆管多发结石,多次手术难以行腹腔镜的胆总管结石病人。

手术

团队

薛平

肝胆外科教授,主任医师,硕士生导师

专长:肝胆外科疑难病的诊治,肝癌、胆管癌、胰腺癌、肝胆管结石等疾病的诊断与手术治疗,特别专长是擅长内镜ERCP微创技术在肝胆胰疾病中的应用及研究。

门诊时间:星期四上午,星期五下午

卢海武

肝胆外科主任医师,普外一区区长

专长:肝胆胰脾微创综合治疗

门诊时间:周三下午

蒋小峰

博士,肝胆外科副主任医师

专长:肝胆胰腹腔镜及经皮经肝胆道镜微创治疗

门诊时间:周二下午

张大伟

博士,副教授

专长:肝胆胰腹腔镜及内镜ERCP微创治疗

门诊时间:周五下午

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