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指南解读|从指南到实践:解析《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》

原标题:指南解读|从指南到实践:解析《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》

作者:刘凤林,秦净

单位:复旦大学附属中山医院普外科

通信作者:秦净

文章来源:协和医学杂志,2018,9(2):144-149.

静脉血栓栓塞症(VTE)是外科围手术期的常见并发症之一。

VTE危害严重且发病隐匿,围手术期VTE的管理逐渐引起了我国外科医生的关注,对围手术期VTE防治问题尚存争议。

为规范和推动我国普通外科围手术期患者血栓管理,我国于2016年发布了《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》(下文简称《指南》),笔者结合指南与自身临床实践进行解析,探讨临床争议问题,先分享如下。

1 亚洲人群静脉血栓栓塞症发生率并不低于欧美人群

VTE是外科手术常见并发症。欧美数据显示,如无预防措施,普通外科手术患者DVT发生率为10%~40%;大型手术患者同时具有多种VTE危险因素(年龄>40岁、VTE病史、肿瘤、手术操作等)时,致死性PTE发生率高达5%[1]。

VTE发病隐匿,大约80%的DVT无临床症状,仅通过影像学手段才能发现。长期以来,我国缺少DVT大样本社区人群和住院患者的流行病学资料。因此,一致认为DVT在中国人群发生率很低[4]。

近年来,随着人们生活方式的改变、人口老龄化的加剧、彩色多普勒超声的广泛运用以及临床医生重视程度的提高, DVT的报道逐渐增多。此外,经过国内多家单位联合调查, PTE检出率呈数十倍增长,可见PTE也绝非既往所认为的少见病[2]。

日本一项多中心前瞻性观察性研究纳入了从2001年11月至2002年8月在日本39个中心就诊的173例手术患者(普外科手术128例、妇科手术23例、泌尿外科22例),均未采用药物预防,其中近半数患者采用弹力袜或弹力绷带预防,观察其术后12 d内VTE(静脉造影诊断)发生情况,结果显示腹部大手术后患者的VTE发生率为24.3%[5];

另一项对亚洲人群术后PTE发生情况的前瞻性研究显示,普通外科腹部手术后未进行抗凝预防的患者DVT发生率为13%[6];

北京大学人民医院2001至2010年术后PTE发生率的回顾性研究统计结果显示,10年共发现132例PTE患者,最终入组52例,其中普通外科和骨科患者所占比例总和超过50%(分别为27.46%和25.50%)[7]。由此可见,我国VTE的发生率与美国相当。

2 手术方式和疾病类型对静脉血栓栓塞症发生率的影响具有差异

1856年Virchow提出VTE发生的3大病因:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态[9],而多种因素均可引起上述改变从而形成VTE。

《指南》中将VTE风险因素大体分为两类:

常见的患者个体相关因素主要有高龄、肥胖、VTE病史、肿瘤本身以及肿瘤相关治疗措施(放化疗、手术、中心静脉置管)等;

手术操作相关因素包括手术时间、手术类型、麻醉方式等。

临床工作中,应根据不同类型手术特点,采用相应的VTE预防措施。

研究表明,VTE的发生受到手术创伤大小以及手术操作时间的影响,在脾切除、肝脏手术和胰腺手术中发生风险较高,乳腺相关手术以及阑尾/胆囊切除术中则较低[10-11];此外,癌症患者围手术期VTE的发生还受到肿瘤类型、肿瘤分期、辅助治疗(放化疗等)以及静脉置管等因素的影响[12-13]。

2.1腹腔镜手术与传统开腹手术比较

正方观点:

有研究显示,腹腔镜术后VTE的发生率低于开腹手术。一项纳入138 695例接受开腹或腹腔镜手术(如阑尾切除术、胆囊切除术、抗返流手术和胃旁路术)治疗普外科良性疾病的研究结果显示,腹腔镜术后患者VTE发生率显著低于开腹手术(0.28%比0.59%,P<0.01)[14]。另一项纳入31 109例结直肠手术(包括结直肠癌、炎症性肠病、结直肠憩室及其他良性病变)的研究中,腹腔镜手术后VTE发生率为1.2%,开腹手术后VTE发生率为2.9%,差异具有统计学意义(P<0.001)[15]。

反方观点:

一项结直肠癌患者术后VTE发生率的研究中,484例腹腔镜患者中5例发生DVT(1.03%),253例开腹患者2例发生DVT (0.79%)[16],提示腹腔镜术后患者VTE发生率高于开腹手术。而一项纳入11项随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)的Meta分析系统地比较了腹腔镜手术和开腹手术对结直肠肿瘤患者术后VTE发生率的影响,结果显示这两种术式患者术后的总体VTE发生率差异无统计学意义(OR= 0.64,95% CI:0.33~1.23,P=0.18)[17]。

因此何种手术方式术后VTE发生率更低,目前尚无定论。美国胃肠病和内镜外科医师协会(SAGES)腹腔镜手术DVT预防指南认为,所有腹腔镜手术均可在不同程度上造成血液高凝状态,而手术时间与复杂程度则影响了VTE风险的高低[18]。

2.2不同疾病类型比较

2.2.1恶性肿瘤手术

恶性肿瘤大大增加了普通外科手术VTE的风险。术前化疗药物的应用也是恶性肿瘤患者血栓形成的重要因素。此外,手术清扫面积的扩大、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)的留置等因素均可能增加肿瘤患者VTE发生率,因此《指南》建议,对腹、盆腔恶性肿瘤患者,术后应使用低分子肝素进行4周的预防性抗凝治疗,以预防VTE的发生[1]。

2.2.2肝胆胰手术

国外一项研究统计了471 867例接受腹部或开胸手术患者术后VTE的发生率并分析了各变量对VTE发生率的影响,结果发现年龄、体质量指数(body mass index,BMI)、术前感染、肿瘤、手术类型等因素均会影响VTE发生风险;进一步分析外科手术类型发现,脾、肝、胆、胰腺切除的患者VTE发生率最高[10]。

但对于肝脏外科手术的患者,除伴有出血性疾病或明显存在活动性出血外,建议在充分评估出血风险的基础上,考虑VTE机械预防或药物预防措施。

2.2.3甲状腺、乳腺及疝气手术

甲状腺手术:有研究表明,甲状腺患者术后VTE的发生率明显低于出血率(P<0.0001)[25],《指南》指出对于甲状腺切除术,不建议围手术期常规使用抗凝药物预防。

乳腺手术:乳房切除术后VTE风险相对较低,但因恶性肿瘤行乳房切除术的患者VTE风险显著高于良性病变,目前建议对于所有无抗凝药物禁忌症的恶性肿瘤行乳房外科手术的患者,需考虑采取药物+机械+早期活动方案预防VTE。

疝气手术:接受疝气手术的患者,虽术后VTE风险并不高,但疝气患者多为高龄人群,其术后卧床时间相对较长,同时多数合并心血管疾病、高脂血症等DVT高危因素,因此仍需根据Caprini评分模型对患者状况进行观察和评估,并加强健康教育,采取一系列措施,预防VTE的发生[28]。

3 Caprini模型评估静脉血栓栓塞症风险对中国人群的适用性

2004年美国胸科医师协会第7版指南即已开始推荐使用Caprini模型对VTE进行风险分级[29],国内的临床研究证明,Caprini风险模型同样可用于中国人群的VTE风险评估,且评分项目不能轻易简化。

4 抗凝预防措施的选择

《指南》指出,基于Caprini评分结合出血风险评估,对不同VTE风险分层的患者给予不同预防措施,其中对于中、高危患者(Caprini≥3分)不伴高出血风险的情况下,在采取药物预防的同时建议增加机械预防措施,如弹力袜或间歇充气加压装置。

临床上使用最广泛的抗凝预防药物为低分子肝素,若患者有肝素类药物的使用禁忌,则建议使用磺达肝癸钠或阿司匹林。

值得注意的是,临床上许多医生会选用阿司匹林作为抗凝药物。针对骨科手术患者的研究证明,阿司匹林在预防骨科手术VTE上具有一定效果,但目前尚无高质量研究支持阿司匹林用于预防普通外科手术患者的VTE[32]。由于阿司匹林是抗血小板药物,更适用于动脉血栓预防,因此阿司匹林仅应被视为肝素类药物禁忌时的备选。

5 围手术期静脉血栓栓塞症预防是加速康复外科的重要组成

血栓预防属于ERAS的重要措施之一。《中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016版)》推荐,高危患者(Caprini评分≥3分)应在手术前2~12 h开始预防性抗血栓治疗,并持续用药至出院或术后14 d。VTE高危患者除药物预防外,必要时应联合机械预防,如间歇性充气压缩泵等[37]。

《指南》提出,对于长期服用抗栓药物并需行普通外科手术的患者,药物导致的凝血功能障碍会影响围手术期的安全,应对患者实施多学科评估,并根据评估结果决定围手术期是否应暂停抗栓药物,以及暂停药物期间是否需进行桥接抗栓治疗。若患者术前已接受抗凝药物,采取硬膜外麻醉需格外关注置管或拔管与抗凝药物用药时间间隔。

围手术期VTE的合理防治可为临床带来显著获益。一项日本研究亦显示,在2005至2008年,随着围手术期采取物理或药物预防患者比例的升高(从10.8%到17.6%),因PTE而导致的死亡率显著下降(从22.5%到15.6%)[38]。

《指南》的推出,结合了国外的先进经验与中国现有国情,为临床工作人员提供了权威的血栓预防与管理依据,可帮助医务人员加深对于普通外科患者围手术期血栓管理概念的理解,提高VTE风险评估意识。

基于该指南,普通外科医师可与医院管理部门合作,普及抗凝观念,规范抗凝措施,切实降低普通外科患者术后VTE的发生率;在ERAS的框架下,缩短住院时间,减少住院费用,降低死亡风险。

6 小结

随着恶性肿瘤与心血管疾病发病率逐年迅速上升,血栓栓塞性疾病的防治和处理逐渐引起各学科的关注和重视。

与传统观念不同,临床研究和流行病学调查均显示亚洲人群同样也是VTE的高危人群;此外,患者个体因素、手术方式和手术类型等均与VTE的发生相关。

预防VTE一直是ERAS的重要组成部分,腹腔镜作为微创手术的典范,是否可降低VTE的发生率尚缺乏高级别循证医学依据。

根据指南,对患者进行分层和精细化管理,可很好地平衡围手术期血栓和出血风险。

参考文献略

刘凤林

副主任医师。现任复旦大学附属中山医院胃肠外科副主任。

2000年毕业于北京协和医科大学八年制, 获医学博士。曾在德国弗莱堡大学进修临床工作。对普外科常见疾病和危重症患者治疗有较为丰富的经验,特别擅长胃肠道肿瘤的综合治疗和微创手术。

目前为中华医学会外科分会青年委员会副主任委员,中国抗癌协和胃癌专业委员会委员,中国医师协会外科分会肿瘤外科青年委员会委员,中国抗癌协会肿瘤转移分会青年委员。中华外科杂志青研社胃肠组副组长,中华消化外科杂志菁英会胃肠组副组长。

现担任中华实验外科杂志通讯编委,中华胃肠外科杂志通讯编委,中华消化外科杂志通讯编委,中国实用外科杂志特邀审稿。

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