>健康>>正文

医学潮头︱ASCRS肛门直肠生理检测及盆底专业术语和定义国际共识(2018修订版)

原标题:医学潮头︱ASCRS肛门直肠生理检测及盆底专业术语和定义国际共识(2018修订版)

科医生如果想要提高病人的医疗质量,将数据及结果进行准确地交流和对比是非常重要的。要做到这一点,所使用的术语必须精确一致。随着医学信息的日益共享,我们需要一个关于这些术语的共识。本篇文章的目的是在学术报告及出版物中有关排便盆底障碍性疾病标准化术语的定义和规范化使用。

【参考文献】Bordeianou LG, Carmichael JC,C Paquette IM,et al.Consensus Statement of Defnitions for Anorectal Physiology Testing and Pelvic Floor Terminology(Revised) Dis Colon Rectum 2018; 61: 421–427

注:本文已经取得了译者的授权,特此声明!

方法

美国结直肠外科医师学会(ASCRS),澳大利亚结直肠外科学会,大不列颠和爱尔兰肛肠协会曾经在各个协会专家商讨后发表了肛门直肠生理术语定义。ASCRS盆底疾病委员会和临床实践指南委员会对上述定义进行了重新修订。盆底疾病委员会由具有治疗盆底疾病经验的专家组成,该委员会在国际确定盆底疾病治疗方面起领导作用。经盆底疾病委员会认可后,又由基于最佳证据制定临床实践指南和定义的ASCRS临床实践指南委员会进行了详细的审议。

虽然为此付出了巨大的努力,这些术语将随着外科领域的应用和进展会重新审议和完善。此外,如果这些定义有用,结直肠外科其他领域的术语也将得到补充。

定义

一、功能性肠病及盆底疾病的定义

1、盆底失弛缓综合征

盆底失弛缓综合征是指在试图排便时盆底横纹肌(耻骨直肠肌和肛门外括约肌)不能适当地松弛。当临床疑诊为排便梗阻综合征时,还需要进一步检查确诊,包括肛门肌电图、肛门直肠测压,和/或排粪造影。盆底失弛缓综合征可表现为单纯的耻骨直肠肌不能松弛,甚至表现为试图排便时的反常收缩。

根据肛门直肠测压显示出的推动力和括约肌收缩的类型,盆底失弛缓综合征可分为4种类型。

1型:患者可以增加足够的腹内压,但肛门括约肌压力反常增加;

2型:患者不能产生足够的直肠内压力,同时肛门括约肌压力反常增加;

3型:患者可以产生足够的腹内压,但肛门括约肌不能松弛或松弛不完全(<20%);

4型:患者无法产生足够的推动力,同时肛门括约肌无法松弛或松弛不完全(<20%)。

2、便秘

便秘是指结肠运输和排便功能障碍,是罗马IV标准定义。当患者在≥25%的排便中表现如下症状≥2条,则可诊断为便秘:排便努挣、块状或硬便、不完全排空感、肛门直肠堵塞感、依赖手助排便、每周自主排便<3次。罗马IV诊断标准还指出,这些患者不用泻剂很少有稀便。而且,罗马标准认为病人不能同时诊断为肠易激综合征(IBS)和功能性便秘。

3、道格拉斯窝疝(盆底腹膜疝、小肠疝、乙状结肠疝、大网膜疝)

道格拉斯窝疝(盆底腹膜疝)是指直肠和阴道之间的腹膜突出,但不包含腹腔脏器。小肠疝是指直肠和阴道之间含有小肠的腹膜突出。乙状结肠疝是指直肠和阴道之间含有乙状结肠的腹膜突出。大网膜疝是指直肠与阴道之间的大网膜突出。这些病变可能是内突出(排粪造影可见)或外突出(与临床可见的直肠前突或直肠脱垂相关)。

4、大便失禁

大便失禁定义是年龄大于4岁,以前可以控便但目前不能控制排便或排气,病程在1个月以上。

5、肠易激综合征

肠易激综合征是一种功能性肠道疾病,患者表现为与排便有关的反复腹痛和排便习惯的紊乱(如便秘、腹泻、或便秘和腹泻混合)。罗马Ⅳ标准IBS定义为近3个月每周腹痛发作≥ 1天,伴有以下症状≥2条:与排便相关的疼痛,伴有大便频次改变,伴有大便性状(形状)改变,诊断前症状发作≥6个月。基于与病情有关的肠道功能紊乱的类型,IBS还需与便秘型IBS、腹泻型IBS、混合型IBS,不确定型IBS进行鉴别诊断。

6、黏膜脱垂

黏膜脱垂是直肠黏膜环状突入肛管或脱出肛管外。

7、排便梗阻综合征

排便梗阻综合征(ODS)是功能性便秘的一个亚型,患者表现为直肠不完全排空感,伴有或不伴有每周排便次数的减少。通过问询平均如厕时间、每天排便次数、灌肠和泻药使用、不完全排空感、碎片化的排便、排便努挣和硬质粪便,检查和确诊ODS的临床表现和严重程度。

ODS可伴有其他功能性肠道疾病,如慢传输型便秘或IBS。ODS的特点和确诊需要肛门直肠测压和/或肛门肌电图,以及排粪造影。盆底失弛缓或盆腔器官脱垂(POP)也可以引起ODS。

1、 A.盆腔器官脱垂量化系统(POP-Quantification)检查的要点和标志。Aa=前方点AAp=后方点ABa=前方点BBp =后方点BC =宫颈或阴道残端;D =后穹窿(如果有子宫颈);gh =生殖裂孔;pb =会阴体;tvl=阴道总长度。B.一个使用盆腔器官脱垂量化系统(POP-Quantification)测量的例子(Journal of Medicine and Life 2011;4:75–81.

8、盆底功能障碍

盆底功能障碍包括了不准确的术语,不代表特定的盆底疾病,没有另外的说明不应用于医学文献。

9、盆腔脏器脱垂

盆腔脏器脱垂是指阴道前壁、阴道后壁,子宫,宫颈,阴道顶端(或子宫切除后阴道残端)下降≥1cm,可伴有或不伴有直肠脱垂。采用盆腔脏器脱垂量化(POP-Q)系统进行量化,描述阴道前后壁、宫颈、子宫与阴道处女膜的关系(图1A 和 1B)。每个结构间的距离以cm(厘米)表示,当器官在处女膜上方时称为阴性,而当器官在处女膜下方时称阳性。根据与处女膜关系的脱垂程度进行脱垂分级(表1)。

10、会阴下降

会阴下降是指在努挣状态下盆底向尾侧的异常移位。临床通过在静息和最大努挣状态下,测量肛缘位置与坐骨结节平面的距离。通常肛缘正好位于尾骨和耻骨联合连线之下。静息状态时肛门位于耻尾线以下几厘米,或努挣状态下伴有或不伴有额外的下降,可诊断为会阴下降。

11、直肠脱垂

直肠脱垂是直肠壁全层环状套叠。根据脱垂的程度可表现为直肠腔内脱垂、向肛管内脱垂和直肠外脱垂,可通过Oxford脱垂评级进行分级。病人在进行体格检查努挣状态下可以看见直肠外脱垂,蹲位坐姿时尤为明显。内脱垂(内套叠)只有在排粪造影或直肠镜下可以看到。

12、直肠前突

直肠前突指是直肠向阴道后壁膨出。可能的临床症状包括直肠排空困难、便秘、需要手助排便来促进直肠排空、阴道膨出、大便失禁。直肠前突临床上可以通过POP-Q分度系统分为4期。临床上是基于活动的阴道后壁与解剖学位置固定的处女膜之间的距离进行定量描述(表1)。

13、慢传输性便秘

慢传输型便秘是功能性便秘的一个亚型,患者的排便次数小于每3天1次。通过问询病人的排便次数减少的程度、失去便意的程度、需要应用泻药来帮助排便的程度、以及这些症状引起的焦虑程度来检查和确诊STC的临床表现和严重程度。STC可以伴有其他功能性肠道疾病病,如排便梗阻综合征或IBS。STC的特点和确诊需要结肠慢运输检查结果的支持。

二、常见肛门直肠生理检查的定义

1、肛门压力

肛门压力的评估是通过置入肛门内耻骨直肠肌下方的测压导管来测量的,高压区就是肛管的长度,肛管静息压高于直肠压力≥30%,静息压是经一段时间稳定后肛管高压区的静息压,最大静息压就是记录的最高静息压。平均静息压就是记录的高压区静息压的平均值,最大自主收缩压是记录病人在最大收缩状态下肛管任意部位高于基线水平(0)的最高压力,收缩压是自主收缩后超过静息压的压力增量,也是肛管相同水平最大收缩压与静息压的差值。

咳嗽压是咳嗽后高于静息压的压力增量,也是咳嗽时所记录的最大压力与肛管同一水平静息压之间的差值,括约肌耐力是病人维持收缩压高于静息压的时长。

2、肛门感觉

肛门感觉是通过肛门黏膜电敏感性测量肛管的感觉,它反映了阴部神经的躯体感觉功能。

3、球囊逼出试验

球囊逼出试验是评估病人排出球囊的功能,球囊内注入50到60毫升水,肛门直肠功能正常的患者可以排出球囊。

4、肌电图检查

肌电图检查是记录外括约肌和肛提肌肌肉活动时的运动神经基本的肌电活动变化,这项检查常用表面电极或肛内海绵电极,针型电极会引起疼痛已不再使用,肛门直肠功能正常的患者在要求做排出动作时会显示耻骨直肠肌松弛,在要求收缩肛门时,会显示耻骨直肠肌收缩。

5、直肠感觉

直肠感觉的评估是将球囊导管置于肛肠环上方进行测量,球囊内逐渐充满空气,直肠压力是指在直肠静息状态、收缩状态和推动排便时产生的压力,感觉阈值是指患者可感觉到的最小的直肠容量,急迫感是指产生初始排便感的直肠容量,最大耐受量是指引起患者不适并产生强烈排便感的直肠容量。

三、排粪造影术语的定义

排粪造影是研究排便过程中肛门直肠和盆底解剖及功能的动态检查,描述和量化盆腔结构的运动与耻骨尾骨线和坐骨尾骨线的关系,以及彼此之间的关系,这些动态的直肠排空影像可以应用荧光镜、盆腔超声或核磁共振进行检查。

1、动态荧光排粪造影

直肠、阴道可以应用不透光的造影剂,有时其他器官例如小肠和/或膀胱也可以应用不透光的造影剂,要求患者坐在透X光的马桶上排出直肠造影剂,同时拍摄荧光动态图像作进一步分析。

2、动态MRI排粪造影

直肠内应用不透光的超声耦合剂。病人排出耦合剂(仰卧或坐位)时,应用MRI拍摄动态的排出图像。

3、动态超声排粪造影

直肠应用不透光的超声耦合剂,病人排出耦合剂(截石位或左侧卧位)的同时,超声医师采用直肠腔内或会阴超声探头扫描动态排出图像。

4、盆底失弛缓综合征(耻骨直肠肌不能松弛或耻骨直肠肌反常收缩)

盆底失弛缓综合征定义为排便时耻骨直肠肌不能松弛肛门直肠交界处的耻骨直肠肌反常收缩。

5、肛直角

肛门直肠角是肛管的中轴线与远端直肠的中轴线或远端直肠后壁的平行线的成角(图2),可以在静息和排便状态测量,静息状态正常值范围为90°-110°,排便时正常值会增加。

2、肛直角A.静息状态图像:肛门直肠角由肛管的中轴线与直肠后壁切线的成角;B. 收缩状态图像:正常的肛门直肠交界处缩窄;C. 排便时图像:正常的肛门直肠交界处扩大。(Magnetic Resonance Imaging Clinics of NorthAmerica 2013;21:427–445.

6、小肠疝

排粪造影显示,小肠疝定义为在排便过程中小肠自直肠和阴道之间突出,向下脱出低于阴道上三分之一:

一度小肠疝是位于耻骨尾骨线之上;

二度小肠疝是位于耻骨尾骨线之下,但在坐骨尾骨线之上;

三度小肠疝是位于坐骨尾骨线以下(图3)。

另外,腹膜囊形成的疝包含腹膜疝、大网膜疝、乙状结肠疝和小肠疝,根据测量耻骨尾骨线与疝囊最下端之间的最大距离,可分级为小(<3厘米),中等(3 - 6厘米),大(>6 cm)。

7、坐骨尾骨线

坐骨尾骨线是坐骨下缘到末段尾骨关节的连接线,它作为排粪造影评估盆腔器官运动的标志。

8、会阴下降

会阴下降是排粪造影测量肛门直肠连接处在静息和最大努挣状态下与耻骨尾骨线间的距离差值,另外2个参考线的测量可进行下降分度(图4)。

A、H线测量裂孔宽度,在肛门直肠连接处水平测量从耻骨联合下缘至直肠后壁间的距离;

B、M线测量盆底运动距耻骨尾骨线的距离,测量耻骨尾骨线到H线后侧端的垂直距离;

C、当H线长度超过6厘米,M线长度超过2厘米时,会出现异常的会阴下降(图5)。

3、耻骨尾骨线,从耻骨联合最下缘至末段尾骨关节水平,任何特定结构的下降是测量此结构至耻骨尾骨线的垂直距离,该病例显示的是一个大的肠疝(3级)

Magnetic Resonance Imaging Clinics of NorthAmerica 2013;21:427–445.

图4、耻骨尾骨线(绿色)是耻骨下端至最低尾骨关节之间的连线;H线(红色)是从耻骨联合下缘至直肠后壁的连线;M线(蓝色)是从耻骨尾骨线到H线的垂直线(Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America2013;21:427–445.)

9、腹膜疝/大网膜疝

排粪造影显示腹膜疝表现为直肠和阴道之间的腹膜突出,不包含任何腹腔脏器。

一度腹膜疝/大网膜疝位于耻骨尾骨线之上;

二度腹膜疝/大网膜疝在耻骨尾骨线下方,但在坐骨尾骨线之上;

三度腹膜下/大网膜疝在坐骨尾骨线下方。

另外,腹膜囊疝包含腹膜疝、大网膜疝、乙状结肠疝和小肠疝,测量耻骨尾骨线与疝囊最下端之间的距离,可分为小(<3厘米)、中等(3 - 6厘米),大(>6厘米)。

10、耻骨尾骨线

耻骨尾骨线是一条从耻骨联合下缘到末段尾骨关节的连线,作为排粪造影的一个标志,以评估盆腔器官的运动(图3和图4)。

11、直肠前突

排粪造影显示直肠前突表现为直肠壁向阴道侧膨出,评估它的大小和是否需手助排空粪便可以指导治疗,影像学直肠前突可以分级为小(<2厘米)、中等(2 - 4厘米)和大(>4 cm),是否需要手助排便的功能评价有助于指导治疗。

5、 会阴下降伴3度肠疝(小肠在耻骨尾骨线以下)和4度阴道脱垂(完全外翻),还要注意H线(红色)变宽,M线(蓝色)变长(Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America2013;21:427–445.

12、乙状结肠疝

排粪造影显示乙状结肠疝是排便过程中乙状结肠肠袢的最低位置进行分类:

一度乙状结肠疝是位于耻骨尾骨线之上;

二度乙状结肠疝是位于耻骨尾骨线以下,但在坐骨尾骨线之上;

三度乙状结肠疝位于坐骨尾骨线之下。

另外,腹膜囊形成疝包含腹膜疝、大网膜疝、乙状结肠疝和小肠疝,通过测量耻骨尾骨线与疝囊最下端之间的最大距离,可分为小(<3厘米)、中等(3 - 6厘米),大(>6厘米),是否需要手助排空的功能评价及乙状结肠的冗长程度有助于指导治

返回搜狐,查看更多

  • 孙锋医生大肠癌及肠造口门诊出诊时间:每周三全天(咨询电话:13570588880);

责任编辑:

声明:本文由入驻搜狐号的作者撰写,除搜狐官方账号外,观点仅代表作者本人,不代表搜狐立场。
阅读 ()
投诉
免费获取
今日推荐