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高血压日 | 亚洲特供:中国走脑,欧美走心

原标题:高血压日 | 亚洲特供:中国走脑,欧美走心

整理 | 周亦川 刘颖

来源 | 搜狐健康

高血压是世界范围内死亡的主要原因和心血管疾病的主要原因。通过改变生活方式或药物治疗降低血压可降低心血管事件。然而,在《高血压杂志》2018年3月刊中,来自于日本自治大学的Kazuomi Kario和上海瑞金医院的王继光教授发文指出,在高血压的决定因素和心血管疾病的高血压相关人口统计学风险方面存在显著的种族差异。在亚洲国家,脑卒中,特别是出血性中风和非缺血性心力衰竭比西方国家更常见,中风和心衰与高血压的关系比冠心病和肾脏病更密切。

20多年前,医学界就发现,高血压在欧美国家主要是引发心血管疾病,而在中国则主要是引发脑血管疾病。高血压是脑卒中的主要危险因素,血压越高,脑卒中风险越高。收缩压每升高10mmHg,脑卒中风险升高240%,而这一数值在欧洲只有22%。新加坡的研究人员也发现,亚洲人种比世界上其他地区的人更容易发生中风。由流行病学研究表明看,在对高血压有相同的管控条件时,中国人群脑卒中与心肌梗死比例为6:1,而欧美国家为1:1。

就高血压决定因素的特征而言,亚洲人比西方人群更可能具有更高的盐敏感性和盐摄入量。在遗传上,亚洲人可能有与肾素-血管紧张素系统( RAS )盐敏感基因多态性有关的因素。事实上,即使体重指数略有增加,日本人也更可能发展为高血压前期和高血压,而与高血压前期相关的体重指数BMI低于西方国家。

高血压与心脑血管疾病的亚洲特征

1. 卒中,特别是出血性卒中和非缺血性心衰是亚洲高血压相关心血管疾病的常见结果。

2. 高血压与心血管疾病的联系在亚洲比在西方更强。

3. 高盐敏感性,即使是轻度肥胖和高盐摄入,也是高血压的亚洲特征。

清晨高血压

1. 清晨血压高,定义为从夜间睡眠到早晨醒来时间的变化,或清醒后1至2小时内血压读数的平均值,与24小时动态血压无关,会带来心血管风险。

2. 早晨血压的控制可以而且应该通过使用长效抗高血压药物来改善,这些药物以充分的剂量和适当的组合使用。

3. 最初关注的重点应该是亚洲人群的清晨血压,然后是夜间血压。

缺血性卒中和冠状动脉事件通常发生在清晨。血压通常也在早晨达到峰值。这些平行现象表明,清晨高血压对心血管事件的发生可能特别重要。在日本进行的一项前瞻性观察研究首先表明,晨间波动(即从夜间睡眠到清晨醒来时收缩压的增加)与卒中有关,而卒中与24小时动态收缩压和其他心血管危险因素相独立。

晨间波动水平可通过动态血压检测评估,未控制的清晨高血压甚至在临床血压得到控制的患者中也很常见,并且与心血管事件的风险增加有关。

最近的一项研究表明,日本患者的清晨血压波动大得多,高于欧洲患者。这种种族差异可能涉及病理生理学机制,例如交感神经系统的激活或饮食钠摄入量的增加。然而抗高血压药物的使用也可能对此造成影响。在2014年发表的一项专家建议中,中国心脏病学会高血压委员会建议使用适当剂量(通常是全剂量)和适当组合的长效药物,用于早晨血压控制。如果不通过这些治疗方法控制,可以考虑睡前服用抗高血压药物。

此外,即使在家中控制晨间血压(小于 135 / 85毫米汞柱)的情况下,约有四分之一的患者通过家庭血压监测表现出隐匿性夜间高血压(大于120 / 70毫米汞柱)。一些研究表明,夜间高血压与高钠摄入和盐敏感性有关,这可能是亚洲人群高血压的具体特征。国际流行病学数据表明,夜间血压升高是心血管结局的有力预测因素,特别是在治疗高血压患者中。此外,孤立性夜间高血压在亚洲人中可能比欧洲人更为普遍。

H型高血压

北京大学第一医院霍勇教授认为,同型半胱氨酸(简称Hcy)高是亚洲高血压患者脑卒中发病率高的原因之一。Hcy是蛋氨酸在人体细胞代谢过程中的中间产物,其目前已证实的Hcy可能的病理作用主要包括:

1. 损伤血管内皮细胞;

2. 促进血管平滑肌细胞增殖;

3. 促使载脂蛋白在血管壁堆积。

Hcy含量超标会对凝血功能造成负担,从而形成血栓,大大增加脑卒中的可能性,给大脑带来致命的威胁。如果你是高血压患者,同时血液中的同型半胱氨酸(Hcy)≥10umol/L,就属于“H型高血压”。这与高血压病因中相关基因 MTHFR TT基因型表达频率较高有关。目前我国MTHFR TT基因型高表达比例为25%,美国为1-12%。中国疾病预防控制中心数据显示,结合环境和遗传的双重影响,我国高血压患者超过3.3亿,H型高血压约占75%。

北京大学第一医院与安徽医科大学安徽省生物医学研究所曾经合作完成了一项长达12年的研究,对39165人组成的研究队里进行了平均6年以上的前瞻性追踪,研究表明,H型高血压患者的脑卒中的发生更是正常人的12倍。

安徽医科大学安徽省生物医学研究所的“‘千人计划’国家特聘专家”徐希平教授曾指出,荟萃分析表明补充叶酸在某些地区可以将脑卒中发生风险降低25%。他补充到,如果能在2%的最高危的人群中,仅仅控制高血压、高同型半胱氨酸和吸烟三大关键危险因素,就可能降低脑卒中发生率30%左右。

2015年北京大学第一医院霍勇教授团队曾在国际知名杂志JAMA上发表重磅研究,证实了叶酸治疗在中国高血压人群中预防卒中发生的有效性。时隔三年,霍勇教授团队再次在JACC上发表研究,该研究证实在中国高血压患者人群中,血小板计数减低患者首次卒中风险相对较高,叶酸治疗更为有效。

血管老化

1. 血管老化有望成为许多国家,特别是亚洲国家高血压的主要表型。

2. 未来的随机对照试验需要支持诊断和监测血管老化的高血压,是更优的血压管理策略。

血管老化的特征是动脉僵硬度和波反射增加,是高血压发展的主要危险因素,特别是在老年受试者中。血管老化相关高血压的特征是中央主动脉处的高脉压。中央脉压由主动脉僵硬度和主动脉根部几何形状决定。亚洲患者通常具有比白人患者小的主动脉根部直径,部分原因在于较小的身体尺寸。较小的主动脉根部直径导致较高的主动脉特征阻抗,这反过来可能增加主动脉根部的脉压。

亚洲人口正在迅速老龄化。亚洲人通常身材较小,主动脉近端的壁应力和硬度可能比白人大。将这三个因素放在血管老化的背景下,表明血管老化对亚洲患者高血压预后的影响可能比西方患者更大。

老年高血压管理

1. 老年高血压人群的推荐血压目标为小于 140 / 90毫米汞柱。

2. 当患者出现低血压或肾副作用或电解质异常的风险增加时,可考虑小于 150 / 90毫米汞柱的目标。

3. 为了达到血压目标,预防老年人群中风和心衰,推荐使用钙通道阻滞剂( CCBs )、RAS阻滞剂和利尿剂。

在临床试验中以及在各种高血压管理指南之间的变化范围从大于60岁增加到75岁。大多数指南都同意应将老年人定义为大于 80岁,在这些患者中,应谨慎控制药物治疗以避免不良反应和过度降低血压。

老年人通常具有交感神经系统活性增加、血压变异性增加、血压稳态受损(如直立性低血压或餐后低血压)以及盐敏感性增加。老年人高血压的特征是以单纯收缩期高血压为主,收缩期血压是该人群风险的主要决定因素和药物治疗的目标。多种机制,包括大动脉硬化、内皮功能障碍、心脏重塑、自主调节障碍和肾脏方面,导致老年患者高血压的高患病率,并增加心血管发病率和死亡率。老年高血压患者的心血管事件发生率是血压水平相同的年轻患者的两至三倍。

因此,在老年高血压人群中控制血压至关重要。这是根据数据的强度推荐的,这些数据表明,老年患者的目标血压应至少小于 140 / 90毫米汞柱。对大于75岁的SPRINT (收缩压干预试验)患者进行强化治疗,目标收缩压为小于 120毫米汞柱,而不是小于 140毫米汞柱,可显著减少34 %的致命和非致命心血管事件,降低33 %的全因死亡率。同时,HYVET研究(老年高血压试验)表明,小于 150 / 90毫米汞柱的目标也是合理的。

如果老年患者的收缩压目标保持在小于150毫米汞柱,现有证据表明,与收缩压小于140毫米汞柱相比,中风的相对风险将增加30 %至40 %。然而,收缩压目标值小于 150毫米汞柱可能适用于低血压、肾副作用或电解质异常风险增加的老年患者。在2017年美国(美国心脏病学会/美国心脏协会)关于预防、检测、评估和管理成人高血压的指南中,一般建议老年人应谨慎开始抗高血压治疗,并应监测直立性低血压和跌倒。

在临床实践中,可建议老年高血压患者采用分阶段的血压目标实现方法。第一收缩期血压目标值为150毫米汞柱;如果可以实现可降至 140毫米汞柱;理想情况下,如果能够耐受和实现可以控制到130毫米汞柱。这一最终目标符合2017年美国心脏病学会/美国心脏协会指南,该指南建议,对于平均收缩压大于130毫米汞柱的非住院流动社区居住成年人(≥65岁),收缩压治疗目标为小于130毫米汞柱。

由于中风是导致老年亚洲人群心血管死亡的最重要原因,这一人群需要更彻底的血压调节。与一般人群相比,这些人群更容易发生副作用,血压变异性风险也更高,因此,除了常规的临床血压外,还建议在老年受试者中测量家庭血压。

2型糖尿病

在亚洲,对于患有2型糖尿病的高血压患者,可以考虑血压小于 130 / 80毫米汞柱的治疗目标。

在ACCORD研究(控制糖尿病心血管风险的行动)中,严格的血压控制(定义为小于120毫米汞柱的目标收缩压)未能显示出优于通常的血压控制(定义为小于140毫米汞柱的目标收缩压)。然而,在严格的血压降低组中,非致命性中风显著减少37 %,总中风显著减少41 %。

慢性肾病

1. 高血压患者中慢性肾病的患病率高于一般人群,亚洲人群中与高血压相关的慢性肾病的患病率正在增加。

2. 高血压患者需要在有慢性肾病的情况下进行更密集的外出血压评估和心血管综合评估。

3. 肾病患者需要加强血压控制,以保持肾功能和预防心血管事件。

根据中国的一项全国性调查,高血压患者中慢性肾病的患病率为18.9 % ( n = 16 691 ),总人口中慢性肾病的患病率为10.8 % ( n = 47 204 )。此外,伴随慢性肾病和高血压的患病率在亚洲呈上升趋势。1974年、1988年和2002年在日本进行的调查显示,在接受治疗(分别为18.8 %、23.8 %和36.1 %)和未接受治疗(分别为16.6 %、17.5 %和28.8 % )的高血压患者中,慢性肾病的患病率都有所增加。

在有慢性肾病的情况下,高血压患者通常需要通过家庭动态血压监测进行更高强度的血压测量,因为他们可能具有更大的血压变异性和更高的夜间血压。因此,在亚洲慢性肾病患者中进行更多的家庭血压测量是必要的。

大多数现行的高血压和慢性肾病指南都建议在患有慢性肾病的高血压患者中更严格的血压控制标准。在亚洲人中,高血压的主要并发症是中风;因此,血压的目标可能不同于西方人口,但这需要进一步调查。通常需要将血压控制在130 / 80毫米汞柱,以防止慢性肾脏病进展和中风。

心房颤动

在接受抗凝治疗的高血压心房颤动( AF )患者中,目标收缩压小于 130毫米汞柱可被认为是最大限度地降低出血性中风的风险。

高血压的存在显著增加了房颤患者中风和过度出血的风险;因此,需要严格的血压控制和抗凝,以将心血管风险降至最低。高血压合并房颤患者与其他高血压患者存在不同,因为大多数患者接受抗凝治疗,以将栓塞并发症的风险降至最低。因此,这部分患者的目标血压可能不同于其他高血压患者。分析表明,在接受抗血小板或抗凝治疗的患者中,可能需要较低的血压目标以最小化出血风险。

中风的二级预防

1. 中风是导致死亡的主要原因之一,在东亚国家是一个巨大的疾病负担,它可能与高钠摄入有关。

2. 血压降低与卒中复发风险之间的关系不如一级预防显著,但血压降低仍然对卒中事件后存活的患者有很大益处。

3. 来自随机对照试验的证据支持使用利尿剂治疗,特别是与血管紧张素转换酶抑制剂联合使用,用于卒中后患者卒中和血管事件的二级预防。

4. 卒中后血压升高和血压变异性增加与预后不良相关。

2014年,在所有死亡原因中,脑血管疾病死亡率在日本排名第四,在中国大陆排名第三,在台湾地区排名第三。此外,亚洲国家按年龄和性别调整的中风死亡率最高。因此,亚洲卒中死亡率高可能与该地区钠摄入的饮食模式密切相关。钠摄入的减少可以有效地以线性方式降低血压,其中每天减少2.3克钠摄入可导致中风幸存者收缩压降低3.82 毫米汞柱。

如何进行抗高血压治疗

1. 严格的24小时血压控制非常重要,特别是在亚洲。

2. 家庭血压监测指导是在个人层面严格控制血压的最要步骤。

3. 使用长效和有效的CCB和RAS抑制剂(有或没有利尿剂)来控制血压是优选的。

24小时血压监测是很重要的,特别是在亚洲。 SPRINT研究清楚地表明了严格控制血压对高危或老年高血压患者的益处。降低血压对亚洲患者的益处可能比西方人群更大,因为降低血压对中风和心衰的影响大于对冠心病的影响。以家庭血压为导向的方法,特别是针对清晨高血压的方法,是个体24小时血压控制的第一步。早晨125毫米汞柱的收缩压目标可能是理想的。此外,家庭血压越低,心血管预后越好,直到收缩压小于 125 毫米汞柱。

作者指出,考虑亚洲特点的高血压管理可以在亚洲国家更有效地预防心血管疾病和靶器官损害。然而,由于亚洲患者的证据通常较少,因此需要更多的临床研究来阐明亚洲高血压的具体特征。

资料来源:

http://hyper.ahajournals.org/content/71/3/375?ijkey=bd4d914400477737fab4a1d406dbcedb5bec79aa&keytype2=tf_ipsecsha

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