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【临床培训班】神经介入手术的麻醉管理(一)

原标题:【临床培训班】神经介入手术的麻醉管理(一)

神经介入手术的麻醉管理(一)

讲者:北京天坛医院刘晓媛

整理:邱东宇

随着神经科医生水平日渐提高,神经系统疾病患者的手术选择也逐渐增多,除了开颅手术外,神经介入手术这种微创的术式也应用越来越广泛。但同时,介入手术与传统手术也有很大的差异,这对麻醉医师也提出了一些新的挑战。

神经介入麻醉的特点

除了要保证各种麻醉器械、麻醉物品、抢救药品等必备设备和物品外,麻醉医生也要具备一定的素质:

²全面掌握神经介入治疗的步骤及特点

²全面掌握相关疾病的病理生理机制

²全面掌握围术期麻醉管理的要点和难点

围术期麻醉管理

麻醉方案

²综合分析

l患者的全身状况

l疾病特点

l手术的管理要点及术中特殊要求

²与神经介入医生沟通

l特殊病例、特殊情况、急诊病例

术前评估

常规评估:病史;体检;常规实验室检查;常规辅助检查;胸片、ECG

特别关注:

1.高血压病史、血压控制情况

2.抗凝药:是否服用华法林,监测凝血功能

3.肾功能:血肌酐≤250umol/L 要控制造影剂用量

4.碘造影剂过敏史

5.神经系统功能

颅内动脉瘤

l患者常合并高血压、冠心病、糖尿病及其他合并症:详细评估平素控制情况,血压范围、心功能…

l急诊患者较多:意识障碍、饱胃、容量不足、循环障碍、呼吸系统并发症 …

l心肌受损的表现

l倡导超早期手术:再次出血和脑血管痉挛是SAH后致死、致残的主要原因;术前检查无法完善;术前准备仓促

蛛网膜下腔出血

SAH患者通常存在神经源性心脏病,临床表现为:(1)27%-100%患者存在心电图改变:ST段改变、Q-T间期延长、T波异常、病理Q波等;窦性心动过缓、过速,室早、房室传导阻滞等;(2)肌钙蛋白释放;(3)超声心动图显示室壁运动异常;(4)既往有冠心病史的患者往往会出现心肌缺血;(5)大多心肌受损的表现源于神经源性心肌损害,冠脉无明显病变。

颈动脉狭窄

患者多高龄,多合并症:高血压、冠心病、糖尿病、周围血管性疾病、肾病等。术前需详细了解基础血压、仔细评估心功能贮备、优化循环系统功能状态,备好血管活性药物,减少血压波动。在脑缺血发作2周内手术,可以最大程度减少围术期卒中、死亡的发生率。

术中麻醉管理

麻醉方式的选择

1. 局麻、镇静

- 造影检查

- 颅外段动脉狭窄的支架植入术

2. 全麻

- 栓塞治疗

- 颅内段支架植入术

- AIS动脉内溶栓、取栓治疗

- 不能配合的造影:小儿、躁动

- 气道高风险且术中可能需要给予镇静的患者

气道管理

首选喉罩

应用中注意的问题:

l适用于 BMI 正常且无预计的困难气道和困难气管插管

l饱食患者应禁用

lCOPD患者因气道压较高和气道管理困难,应用喉罩通气道应谨慎

l已破裂过的颅内动脉瘤术中发生再次破裂的风险较大,选择喉罩通气道应谨慎

l密封效果不好会导致胃胀气、口腔分泌物增加,并引起食管反流,应予以注意

气管插管

l术前存在昏迷、低氧血症、高碳酸血症、气道梗阻、脑干受损的、恶心呕吐的

l对于病理性肥胖(BMI>30)、OSAS 等气道高风险的患者,如不能配合,预计术中需要给予镇静的

循环管理

颅内动脉瘤

l警惕动脉瘤再次破裂,适当镇痛、减少应激,避免血压增高。

l冠心病患者多合并冠脉病变,维持心肌氧供需平衡。

l考虑到术前容量不足,避免诱导后低血压。

l避免低血容量、低血压,诱发脑血管痉挛,采取高血容量、高血压、高度血液稀释疗法(3H疗法)。

颈动脉狭窄

l血管再通前不盲目降压,维持

收缩压于140-180mmHg

舒张压应< 105mmHg

l闭塞血管再通后,应迅速降低血压避免高灌注

目标血压应依据患者术前情况、病变程度、血管开通情况

应与介入医生沟通

一般建议控制血压低于基础值20-30mmHg水平

但不应低于90/60mmHg

l关注心率,术前心率<50bpm,进一步检查,评估是否需要安装起搏器

l建议应用短效血管活性药物:艾司洛尔、佩尔地平

气道管理

l传统观点,PaCO220-80mmHg,CBF随PaCO2升高而增加

l实际上,高PaCO2增加正常脑组织血管扩张,CBF增加,缺血区脑血流进一步减少

l低PaCO2与脑血流减少有关,尤其是合并麻醉后低血压时

l脑血管自动调节的个体差异很大

l对于脑血管狭窄患者,推荐谨慎的通气模式是维持正常的二氧化碳分压

推荐采取肺保护性通气策略返回搜狐,查看更多

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