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【临床培训班】颅内动脉瘤手术的麻醉管理

原标题:【临床培训班】颅内动脉瘤手术的麻醉管理

颅内动脉瘤手术的麻醉管理

讲者:天坛医院麻醉科梅弘勋

整理:张曼宇

2018神经外科麻醉高级培训班第二天课程有序进行,梅弘勋老师就“颅内动脉瘤手术的麻醉管理”进行了深入讲解。

课程最开始梅弘勋老师从流行病学,病因学,临床表现及其诊断对颅内动脉瘤及蛛网膜下腔出血进行了介绍,使学员更加清晰的认识了动脉瘤与蛛网膜下腔出血,并从中阐述了动脉瘤与蛛网膜下腔出血的关系。

下面让我们一起回顾一下今天的精彩内容。

动脉瘤性SAH的围术期管理的主要问题:

1. 脑血管痉挛

·SAH 30%50%,手术后发生率更高

·是动脉瘤破裂死亡及致残的主要原因之一

·临床表现

⑴逐渐加重的意识障碍,随后出现局灶神经定位体征

⑵早期脑损伤(EBI)、延迟性脑缺血(DCI

·发生时间:SAH3d,高峰6-8d,平均3-14d

·诊断:临床+血管造影(TCD可替代)

2. 癫痫及癫痫持续状态

·发病率4-26%

·癫痫持续状态:超过5min持续癫痫发作,或发作≥2次,发作间期意识恢复不完全

·癫痫是动脉瘤再出血的危险因素

·SAH早期预防性应用抗癫痫药物

3. 神经源性心脏病

·神经源性心脏病(NCM)是应激性心肌病的一种,是指各种原因引起的大脑损伤引发的可逆性的心肌损伤和心脏功能的改变,最常见原因是SAH

·出血后2d-2w

·临床表现:

⑴以神经系统症状为主

⑵高/低血压、心律失常、急性左心衰、心源性休克,甚至心跳骤停

⑶常发生于急性神经损伤后48h

·诊断

ECGQT间期延长、ST段改变、T波倒置、新发Q

UCG:左室壁功能障碍,与病变冠脉血管分布区不一致

⑶冠脉造影:正常/非阻塞性冠脉疾病

⑷脑钠肽:显著增高

TnI:中度增高

·处理原则

⑴早期监测: ECGUCG

⑵动态监测心肌酶标志物

⑶病因治疗:原发病

⑷保护心脏功能:营养心肌,改善心肌代谢,降低心肌氧耗

⑸对症治疗:强心药、血管活性药、抗心律失常药等

4. 神经源性肺水肿

·无心、肺、肾等疾病的情况下,由于中枢神经系统疾病引起的急性颅内压增高而导致的急性肺水肿

·SAH42.9%

·诊断依据

ICP

⑵突然出现呼吸窘迫、发绀和粉红色泡沫痰

⑶两肺布满湿啰音

⑷肺纹理增粗,呈现大片云雾状阴影

⑸无过量输液,无原发性心肺疾病

PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg

·处理原则

⑴降低ICP,限制补液

⑵清理呼吸道分泌物,纠正低氧血症

⑶吸氧,插管或气切,PCV

⑷避免PEEP过高

⑸降低心脏负荷,维持正常循环

⑹保持水电解质和酸碱平衡

⑺激素、抗生素

5. 其他并发症的预防和处理

·脑性盐耗综合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS

⑴中枢性低钠血症、低血容量

⑵积极液体治疗

·动脉瘤再破裂出血

·脑积水

·DVT&肺栓塞

颅内动脉瘤手术的麻醉管理

一、术前评估

1. 神经系统功能状态及SAH的临床分级

2. CTDSA,病变位置、大小

3. 与神外医师沟通,明确体位及手术方式及特殊监测

4. 其他器官系统功能

5. 纠正生化及生理功能的紊乱,力求达到最佳状态

二、麻醉前用药

镇静药物,应在开放静脉、监测下给予

三、麻醉诱导力求平稳

1. 足够麻醉深度、良好肌松

2. 若血压过高,应先将其控制在合理的水平后再进行诱导

3. 注射速度不宜过快,否则引起血压下降

4. 对老年或体质较差者可选用依托咪酯

四、麻醉监测

·常规监测

ECGSpO₂、ABPBISEtCO₂、尿量、T

ASA分级较差者,在诱导前监测ABP

监测HctGLU、电解质、血气分析

·神经电生理监测

监测脑缺血

通常需要全凭静脉麻醉,不追加肌松剂

五、麻醉维持

1. 使脑组织“松弛”

甘露醇

蛛网膜下腔穿刺或脑室穿刺引流CSF

降低CBVPaCO30~40mmHg

无低氧血症及高血压

检查颈部,排除静脉梗阻

确保CSF引流通畅

采取头高位利于静脉和CSF回流

2. 维持适当的麻醉深度(BIS40~60)

3. 夹闭前应维持正常血容量,夹闭后血容量可稍高于正常

4. 维持电解质平衡

5. 避免高血糖

6. 一旦大出血,应快速补液、术野血回输和/或输异体血

7. 必要时应用血管活性药物维持循环稳定

六、麻醉苏醒和恢复

1. 避免呛咳

2. 轻度的扩容+轻度升压

3. 多发动脉瘤,严格控制在基础血压±20%以内

4. 术前HH 0~2级,清醒拔管

5. SAH3级,应根据术前通气状态及手术难易程度来决定是否拔管

七、区别麻醉后遗作用与手术并发症

1. 局灶性神经功能损害:手术原因

2. 术前瞳孔正常,术后瞳孔不等大:手术原因

3. PACUICU,应每15min评估神经功能,必要时CT或血管造影检查

总结

颅内动脉瘤手术的麻醉管理不仅仅限于手术过程中,更重要的是围术期管理。我们要密切监测,警惕再出血。如果动脉瘤发生急性破裂,我们需要做的是:

·维持循环、呼吸稳定,降低ICP,保证足够CPP

·重点关注:脑血管痉挛、癫痫、NPENSMCSWS返回搜狐,查看更多

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