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HPV疫苗打二价、四价还是九价的好?

原标题:HPV疫苗打二价、四价还是九价的好?

首先要明确一个概念:HPV疫苗是“人乳头瘤病毒疫苗”,而不是“宫颈癌疫苗”。HPV是“人乳头瘤病毒”的意思,HPV疫苗是预防HPV相关疾病的,HPV相关疾病包括但不只是宫颈癌。

另外,本文只讨论疫苗的效果,不考虑“性价比”,因为性价比是一个见仁见智的概念,有些人花几千块钱多获得1%的保护也愿意,有些人即使免费也不愿意接种。

目前国际上有三种HPV疫苗:

1. 二价HPV疫苗(Cervarix):针对HPV 16型和18型。

2. 四价HPV疫苗(Gardasil):针对HPV 6、11、16和18型。

3. 九价HPV疫苗(Gardasil 9):针对HPV 6、11、16、18、31、33、45、52和58型。

在全球范围内来说,大约有70%的宫颈癌、将近90%的肛门癌和很大比例的口咽癌、外阴癌、阴道癌、阴茎癌是由HPV 16和18这两个基因型导致的(三种HPV疫苗都包含这两个基因型);有20%宫颈癌是由HPV 31、33、45、52和58型导致的(只有九价疫苗包含这几个基因型);HPV 6型和11型则导致了约90%的肛门生殖器疣(四价和九价疫苗都包含这两个基因型)。

四价和九价HPV疫苗除了预防宫颈癌以外,还可以预防肛门生殖器疣(约90%的肛门生殖器疣是由四价和九价疫苗包含的HPV 6型和11型导致的)。虽然有一些证据显示二价疫苗对肛门生殖器疣也能提供一定的交叉保护,但证据是相互矛盾的,也有证据显示二价疫苗对肛门生殖器疣没有交叉保护作用;而且即使有,效力也比四价疫苗的低。肛门生殖器疣常被简称为“生殖器疣”,又名“尖锐湿疣”或“性病湿疣”;肛门生殖器疣会影响外观、与性传播疾病的关联、令人困扰的症状(可导致瘙痒、出血、烧蚀感、触痛、阴道分泌物、疼痛、阴道阻塞和性交痛),所以会使大多数患者感到担忧;而且肛门生殖器疣的治疗失败率较高,也容易复发(20%~30%患者可出现复发)。

二价和四价HPV疫苗已经不再在美国销售,美国目前只有九价疫苗。UpToDate说,“如果没有花费和可用性方面的问题,我们推荐接种九价疫苗。”“相比于四价和二价疫苗,九价疫苗覆盖的HPV亚型更多,因此能预防更多的宫颈癌。”所以,九价疫苗比四价和二价疫苗好应该是没什么异议的(再强调一次,本文不考虑价格问题)。

那么四价疫苗和二价疫苗哪个更好呢?

有研究表明,二价疫苗诱导出针对HPV 16型和18型的血清中和抗体GMT(几何平均滴度)分别是四价疫苗的2.3~4.8倍和6.8~9.1倍,所以可以证明二价疫苗预防宫颈癌的效果比四价疫苗好吗?——不一定,因为诱导出针对HPV 16型和18型的更高血清滴度能否影响免疫保护的程度和持续时间,目前还不清楚。二价疫苗和四价疫苗对HPV 16型和18型都有高保护力,两种疫苗诱导出的抗体滴度都远高于自然感染的抗体滴度。

如果使用3剂次接种程序的话,二价疫苗和四价疫苗都可以对疫苗没包含的HPV基因型提供一定的交叉保护。二价疫苗可以诱导出较强的针对HPV 31、33、45和52型的中和抗体应答,四价疫苗可以诱导出针对HPV 31、33和52型的中和抗体应答。有文献报道,二价疫苗受种者中抗非疫苗包含的HPV基因型的血清中和抗体应答比四价疫苗受种者中更广和更强。但这种交叉保护的临床意义和持续期目前都还不清楚。

二价HPV疫苗是GSK(葛兰素史克)公司的产品,GSK是一家英国公司。四价和九价疫苗都是MSD(默沙东)公司的产品,默沙东是一家美国公司。目前英国政府的HPV疫苗接种计划使用的是美国公司的四价疫苗,而不是本国公司的二价疫苗。按道理说,无论是采购价格方面还是供货保证方面,本国公司应该都有明显优势,但英国政府还是选择了美国公司的四价疫苗,很明显就是因为四价疫苗比二价疫苗好。至于英国政府为什么不选择九价疫苗,最大的可能是因为九价疫苗太贵了,其次可能也担心九价疫苗供货不足。

所以,我的观点是,对个体而言,HPV疫苗的优先选择顺序为:九价疫苗>四价疫苗>二价疫苗。

但是,在国内接种的话,还会受到国内说明书的年龄限制。在国内的说明书中,二价疫苗推荐用于9~25岁的女性,四价疫苗适用于20~45岁女性。九价疫苗获批准的适用人群则是16~26岁女性。所以,在国内接种的话,9~15岁只能接种二价疫苗,27~45岁只能接种四价疫苗,其他重叠的年龄才有得选择。

参考资料:

1. J Thomas Cox. 人乳头瘤病毒疫苗接种. UpToDate临床顾问. (Accessed on May 16, 2018).

2. 世卫组织. 人乳头瘤病毒疫苗世界卫生组织立场文件(2014年10月).

3. 世卫组织. Human papillomavirus vaccines: WHO position paper, May 2017.

4. NHS choices. HPV vaccine. https://www.nhs.uk/conditions/vaccinations/hpv-human-papillomavirus-vaccine/ (Accessed on May 16, 2018).

5. Daniela A Carusi. 外阴和阴道疣的治疗. UpToDate临床顾问. (Accessed on May 16, 2018).

6. 国家药监管理局. 九价人乳头状瘤病毒疫苗有条件批准上市. http://cnda.cfda.gov.cn/WS04/CL2056/227881.html (Accessed on May 16, 2018).返回搜狐,查看更多

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