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【临床培训班】颅脑肿瘤手术的麻醉管理

原标题:【临床培训班】颅脑肿瘤手术的麻醉管理

颅脑肿瘤手术的麻醉管理

讲者:北京天坛医院 熊蔚

整理:邱东宇

颅内肿瘤患者是天坛医院麻醉科每天工作中面临最多的一类手术,颅内肿瘤因其生长部位的特殊性,麻醉管理的关注点也不同于颅外肿瘤。颅内肿瘤的发病率为1/10万,20-50岁患者多见,不同年龄患者的常见肿瘤类型也有所差异:

儿童:后颅窝及中线肿瘤多见

成人:大脑半球胶质瘤最多见,其次:脑膜瘤、垂体瘤及听神经瘤

老年人:胶质母细胞瘤,转移瘤

颅内肿瘤分类

  • 神经上皮组织肿瘤
  • 颅和椎旁神经肿瘤
  • 脑(脊)膜肿瘤
  • 生殖细胞肿瘤
  • 鞍区肿瘤
  • 淋巴瘤和造血系统肿瘤
  • 转移性肿瘤

临床表现

1. 颅内压增高

约90%颅内肿瘤有颅高压表现

早期:头痛、呕吐、视乳头水肿

Cushing反应:BP↑,脉缓,呼吸节律紊乱及体温升高,此为脑疝的先兆征象

脑疝:小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝(小脑扁桃体疝)

2. 神经定位症状及体征

肿瘤对周围组织压迫或破坏所致,取决于肿瘤生长部位

  • 精神症状 人格改变、记忆力减退 额叶
  • 癫痫发作 尤其是局限性发作,额叶多见、颞叶、顶、枕
  • 运动损害
  • 感觉障碍
  • 失语 运动性和感觉性失语:见于优势半球,右利者为左半球

3. 一些特殊肿瘤的临床表现

(1)鞍区肿瘤

  • 视觉障碍
  • 内分泌功能紊乱

(2)松果体区肿瘤

颅内压增高为主要表现,位于中脑导水管开口附近,影响脑脊液循环

(3)后颅窝肿瘤

小脑半球:患侧共济失调,水平行眼震

小脑蚓部:躯干性和下肢远端共济失调

脑干:交叉性麻痹

小脑桥脑角:中、后组颅神经症状及小脑症状

临床诊断

主要为影像学检查:

1. CT、MRI

2. 脑血管造影

3. 脑室、脑池造影

常用手术入路及患者体位

  • 侧卧位:额颞、双额、额下、半球间入路
  • 半侧卧位:颞骨岩部、乙状窦后、单额颞入路
  • 坐位:小脑上幕下入路
  • 侧卧位 顶后及枕后开
  • ¾侧俯卧位 远外侧入路
  • 俯卧位 顶下入路

关注要点:

颅内压增加:推荐体位 头部抬高15-30°

静脉充血:颈部过度屈曲和扭转导致静脉回流受阻

气道问题:颈部过度屈曲和扭转,导致气道压升高,应使用加强管

坐位患者或沙滩椅坐位手术应警惕静脉空气栓塞(VAT)

术前访视

1. 了解肿瘤位置、大小、生长速度、血供及肿瘤性质

2. 了解肿瘤与周围血管、颅神经、重要脑结构的关系

3. 了解颅内压升高情况及代偿能力

4. 合并相关疾病的评估

5. 手术入路及体位

通过术前访视:评估神经功能:GCS评分

预计术后快速苏醒可能性

预计术后保留气管导管的必要性

预计手术难度及出血量

麻醉管理目标

脑保护,防止继发性损伤,为手术提供“松弛脑”。

平稳的麻醉诱导及苏醒,避免呛咳、躁动。

术中、术后保证充足的脑灌注压,脑松弛

保持术中制动,围术期血流动力血稳定

尽可能快速苏醒,尽早进行术后神经功能评估

麻醉方法

术前及诱导

平稳的麻醉诱导:慢速、分次给药

预计有插管困难的,早准备:可视喉镜、纤支镜

预计术后保留气管插管患者,行经鼻气管插管

可复合头皮神经阻滞:可明显减少术中麻醉药用量,减少术后痛

术中

颅内压控制

脑灌注维持

液体管理

麻醉药物选择

术后

苏醒延迟的考虑:麻醉药物完全停止30分钟内,患者没有彻底清醒,不能执行简单的言语指令,高度警惕非麻醉原因的苏醒延迟。

鉴别:癫痫、脑水肿、气颅、血管阻塞/缺血、代谢紊乱

围术期特殊情况及处理

1. 颅内高压及脑水肿

2. 术中大出血:术前评估注意肿瘤生长部位,特别关注肿瘤是否临近血窦;关注肿瘤性质,是否可以应用自体血液回收;术前是否备异体血。

3. 静脉空气栓塞

最常见于后颅窝坐位手术,其它头高位。

>50ml,有低血压、心律失常及心电图表现

呼末二氧化碳突发降低先于血压下降。

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  • 预防
  • 正压通气
  • 保证血循环容量
  • 避免低血压
  • 下肢加压
  • 外科允许情况降低头位
  • 去颅骨过程时骨蜡封闭
  • 近静脉窦术野不能“干”

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