史上最全胸腔穿刺总结!快收藏

原标题:史上最全胸腔穿刺总结!快收藏

读本科见习之时,见一师姐做胸腔穿刺,一针进去,黄色胸水出来,当时好羡慕师姐啊,居然轻松搞定胸腔穿刺。时隔十余年,仍历历在目,终身难忘。

胸腔穿刺很常见,一般很简单,但是,也有不小心或者各种原因引起血气胸,甚至死亡的!所以,看似简单的胸腔穿刺,也有必要认真钻研其注意事项。

作者|云南省一院孙丹雄

来源|医学界呼吸频道

什么样的病人需要胸腔穿刺?

这个看似简单,有时候却很复杂

1

胸腔积液

首先明确病人有没有胸腔积液。顺便再说一下,这个也是看似简单,有时候却很复杂。为什么呢?看图你就明白了。

左边的图是典型的胸腔积液,右边的图就不典型了,这个时候就要多一个心眼,做CT进一步确认。

为什么要做CT不做B超,因为右边的患者就是胸片、B超都说是胸腔积液,结果医生做胸腔闭式引流,才发现引流管在左心房里面,你看到的“胸水”,其实是扩大的左心房,这是国外报道的病例,血的教训。CT能更全面的评估肺部情况。

另外,包裹性胸腔积液也最好做CT全面评估一下。对于拿不准的情况,建议B超、CT都做,全面评估。

上面这个患者,是我亲自主管的病人,床旁胸片一看大量胸腔积液,结果CT一看,少量胸腔积液,要是贸然穿刺,很可能气胸,气胸之后要上呼吸机就很麻烦。

另外,胸片很容易把膈疝误诊为胸腔积液,这样的文章很多,应特别注意。

那么,CT就不会误诊胸腔积液么?特殊情况下,也可能。

上面的CT你敢说他不是胸腔积液?

医生一针进去,黄色胸水出来。问题是胸腔积液老是治不好,肿么办?外科手术证实,就是畸胎瘤,没有胸水!这种误诊很难避免。

只是想告诉大家,当“胸水”治不好,有可能不是“胸水”。

下面这个患者就麻烦了。

这种患者临床上很常见,有极少数人是肺包虫病。为什么很麻烦,因为肺包虫病你事先没发现,有可能胸腔穿刺之后,刺破囊壁,幼虫播散出去,很多书都写怀疑包虫病禁忌胸腔穿刺。

怎么办?这个就很难办了。

个人觉得,假若患者是少数民族,接触羊、马什么的,特别是同时血嗜酸细胞升高的时候,就要高度警惕了。

那么,胸水的金标准是什么?胸腔穿刺抽到胸水?NO,很抱歉,国外有报道,有些患者反复抽到“胸水”,结果胸外科手术发现,里面根本没有胸水,你抽到的“胸水”其实是畸胎瘤里面的液体。

胸水的金标准是胸腔脏层和壁层胸膜之间的多余液体,只有胸腔镜才能确诊胸水,但是一般情况下没必要,但是有必要知道胸水本身也需要鉴别诊断的。

假如明确患者有胸腔积液,那么就可以胸腔穿刺了!为什么说有胸水就可以穿刺?

诊断学第八版写了,为了明确胸水性质或者抽液减压,就可以穿刺,没有写胸腔穿刺有禁忌症。

2014版《中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识》写了,胸腔穿刺没有绝对禁忌症。

胸腔穿刺不会增加出血机会。胸水小于1cm,有出血倾向,正在接受抗凝治疗,或者机械通气,是相对禁忌症。

我经常给上呼吸机的患者抽胸水,血小板在20×10^9/L的患者做过好几次胸腔穿刺,都没事,为什么我敢做,就是因为没有绝对禁忌症,当然,家属签字不可少。

气胸

首先明确病人有没有气胸。顺便再说一下,这个也是看似简单,有时候却很复杂。为什么呢?看图你就明白了。

上面的胸片,乍一看,液气胸,结果是膈疝。

上面两幅CT图都是肺大泡,不是局限性气胸。特别是胸片报告局限性气胸,要警惕肺大泡。

说一个故事,一个患者入院,医生诊断气胸,胸穿后病人多发皮下气肿,差点死掉,后来请专业医生一看,原来把肩胛骨的影子,当成气胸线了。特别是有些X片子不是很清楚的时候,一定要警惕。

其实诊断误诊气胸不是很可怕,真正可怕的是误诊后做胸腔穿刺!

什么样的患者需要胸腔穿刺抽气?

这个问题有点复杂,不像胸水那么简单。每本书写的都不一样,苦了考生,乐了出题人。我就以第八版内科学为标准,虽然第八版内科学气胸这一章节也有很多bug,模棱两可的地方。

保守治疗

主要适用于稳定型小量气胸(估计是指小于20%),首次发生的症状较轻的闭合性气胸。

胸腔穿刺抽气

适用于小量气胸(20%以下),呼吸困难较轻,心肺功能尚好的闭合性气胸患者。

胸腔闭式引流

适用于不稳定型气胸,呼吸困难明显、肺压缩程度较重,交通性或张力性气胸,反复发生气胸的患者。

膜穿刺的定位

要稳,要准!

2

定位就像用枪瞄准日本鬼子,瞄不准就不起用了,非常重要。

包裹性积液

B超引导下穿刺,那里水多穿刺那里,并且可以看到胸水周围有没有心脏、肝脏、脾脏等重要器官,这个比较简单。没有B超就CT引导下穿刺。都没有,就叩诊,那里浊音穿刺那里,但是,这个很危险,心脏区域要注意;第10肋间以下更要高度警惕;有膈肌上抬的患者,第9肋甚至第8肋以下都要高度警惕,可能会穿刺到肝脏。

不包裹的胸腔积液

假如CT发现胸水,不要随便以CT的定位点穿刺,因为CT几乎都是卧位做的,患者取坐位,胸水下流,有可能CT的定位点那里根本就没有胸水。

遇到一例患者,CT示中等量胸腔积液,第8、9、10、11肋间都有较多胸水,结果取坐位做B超,只有第10、11肋间有胸水,真的是吓死宝宝了!并且,第11肋间胸水最多,怎么办?因为我自己略懂B超,我自己给病人做了B超,发现胸水周围有肝脏,但是肝脏距离皮肤有6cm,我就在第11肋间穿刺了,穿刺的很顺利。

胸腔穿刺一般是在肩胛下角线第9肋间,避免10肋间以下抽胸水,但是每个患者不一样。这个患者我为什么敢抽,因为有B超。没有B超,在目前的中国,选择淡定。

那么,如何找到你要的肋间?靠摸功:肩胛骨下端对应第7肋间。但是,也要明白,每个患者不一样,不要千篇一律的认为肩胛骨下端对应第7肋间。假如不确定,做B超。

假如患者不胖的话,从下往上数最准确,因为患者没有做手术或者外伤丢失肋骨的话,最下面的一根肋骨肯定是12肋(遇到火星人那就没办法了),12肋上面的,就是第11肋间。

CT上如何发现肩胛骨下端,如图:

为什么说有条件的话,B超引导下,或者B超定位后再抽胸水?因为每个人的身体结构不一样,特别是在疾病状态下,肝脏、脾脏等位置会发生变化,我遇到1例,我亲自做的B超,第8肋间居然发现肝脏!肺气肿则使肝脏下移。如下图:

再看看为什么胸腔穿刺位置一般不要太低,因为容易穿到其他脏器,如下图:

局限性气胸

那里气多穿那里!

气胸(非局限性气胸)

气胸的穿刺有点特殊!

大家都知道,胸腔穿刺一般选择后肋,在下位肋骨的上缘进针,避免损伤神经血管!然而,水往低处流,人和气都喜欢往高处走!所以,气胸穿刺一般选择前胸部,锁骨中线第二肋间。

那么,问题来了,锁骨中线第二肋间进针,是不是也要在下位肋骨的上缘进针?解剖学的答案是NO,要从肋间隙的中点进针!如图:

详细解剖图如下:

当然,这个问题,诊断学没有写,很多书也没有写!很多人也不知道。我个人还是很认同《解剖学》的!当然,这个问题有争议!因为第八版内科学气胸章节居然这样写:

(气胸)插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间,或腋前线第4~5肋间。插管前,在选定部位先用气胸箱测压以了解气胸类型,然后在局麻下沿肋骨上缘平行作1.5~2cm皮肤切口......

所以,淡定!其实,很多外科医生做胸腔闭式引流,还是喜欢在肋间隙中点划开皮肤放管,这样才好操作。

如何找到前胸壁第二肋间隙?

也是靠摸功:胸骨最高的地方就是胸骨角,胸骨角过来就是第二肋间隙。

必须知道的注意事项!

这些雷区不能踩!

3

麻醉

打皮丘,人人皆知。但是,有些外科医生觉得皮丘过时了,麻醉针进入皮肤后,要在穿刺的四面八方打麻药,这样麻醉效果才好,麻醉范围才广。

利多卡因5ml一支,一般3ml就够了。假如穿不到水,更换穿刺点的时候,剩下的利多卡因可接着用,或者准备2支,避免跑回去找利多卡因。特别是现在科室不准储藏药品,工作很麻烦。

另外,回抽后没有血液再打麻醉,避免打入静脉。

麻醉的重点之一是胸膜,胸膜麻醉好,胸膜反应很可能就少,病人也更舒适。如何麻醉好胸膜?估计快到胸膜的时候,多打点麻药;或者提前测量皮肤到胸水的距离,这样更好估测。

麻醉的时候,一定要看看能否抽到胸水。假如麻醉的时候,麻醉针抽不到胸水,不要贸然用粗穿刺针进针,因为有可能定位不当,或者误诊什么的。假如有B超定位,或者事先已经很肯定了,再大胆进针。麻醉的时候一定要探测胸水,麻醉针一般是5ml注射器,针尖很细,风险很小,就算是穿到其他脏器,一般问题不会很严重,但也不要随便探查。

穿刺针进针

穿刺针一般都有点粗,刺破肋间动脉会很麻烦。一定要知道,每个人的血管都不一样,变异经常存在,在后胸壁沿着下位肋骨上缘进针,少数情况下一样有可能刺破肋间动脉引起血胸。怎么办?很多人喜欢进针一点,然后再回抽,没有血,再进针一点,再回抽。这样有可能你进针的时候,刺破血管,并且越过血管,这时候你再回抽,就有可能没有血,然后就以为没事继续进针。为了减少风险,我觉得进入皮下组织后,穿刺针要持续保持负压,缓慢进针,假如遇到血管,血液瞬间进入注射器,立马退出穿刺针,可减少风险。

另外,脊柱畸形、肋间隙严重狭窄的病人,什么“下位肋骨上缘”根本就无用武之地,只有负压进针,才能发现问题。

回抽有胸水之后,可再进针1~2毫米,然后一定要固定好穿刺针。很多新手不注意,在抽胸水,或者放导丝的时候,会把穿刺针往胸腔里面推,有可能刺破肺,或者其他器官!一定要固定好穿刺针,不要往胸腔里面推。

千万小心导丝!

内科医生喜欢用中心静脉导管做胸腔闭式引流,虽然教材或者指南没写,然而没关系,大家就是喜欢,好用,风险小。

首先沿着穿刺针置入导丝,退出穿刺针,沿着导丝置入中心静脉导管,这个时候,很多医生不喜欢拉住导丝的外端(胸腔里面的叫内端)就往胸腔里面送导管,导丝很有弹性,假如不拉住外端,导丝有可能顺着中心静脉导管滑进胸腔,或者弹进胸腔,这是确实发生过的事情,血的教训,虽然很少见。导丝滑进胸腔肿么办?胸腔镜取导丝,妥妥的医疗事故。

胸腔穿刺首次抽液、抽气多少?

这么多答案!

4

这个问题非常有意思,因为不同的书,写的不一样!现在流行医师规范化培训,然而,我们很多医学知识不统一,我只能说很有意思。

气胸

我就以第八版内科学为标准。胸腔穿刺抽气:一次抽气量不宜超过1000ml,每日或隔日抽气1次。胸腔闭式引流则持续引流。

胸腔积液

这个就很有意思了。

第八版诊断学:第591页,首次抽液不超过600 ml,以后每次不超过1000 ml,若为脓胸,每次尽量抽尽。

内科学第八版:胸腔积液章节,结核性胸膜炎治疗,首次抽液不超过700 ml,以后每次不超过1000 ml,每周抽液2~3次。

中华医学会编著的《临床技术操作规范.呼吸病学分册》,第11页:首次抽液不超过800ml,以后每次不超过1000ml,但是,假若胸腔积液较多,可在控制抽液速度的前提下,适当增加抽液量,假若为脓胸,每次尽量抽尽。

再来看看2014年中国版. 恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识:首次抽液不超过600 ml,以后每次不超过1000 ml,并控制抽液速度。大量的恶性胸水,置管引流,首次排液不超过1000ml,以后每隔2小时引流1000 ml,据病情调整。

其他版本略过。版本太多了,没有办法,还是我来总结:胸腔积液首次抽胸水不能超过多少,不能一概而论,要根据病情来具体问题具体分析,权威书籍、权威专家提供的数据是600~1500 ml,甚至脓胸建议一次把胸水全部抽个一干二净,并且,要根据病情调整,假若抽了300毫升,病人若有肺水肿的可疑症状,也要暂停抽液,据病情调整抽液的量和速度。

胸腔穿刺的并发症和其他注意事项

绝不可掉以轻心!

5

气胸

虽然看了报告单,穿刺的时候,一定要亲自叩诊、听诊,再次看影像学,确认胸水的位置!2004年到2011年,美国有14例胸腔穿刺把左右搞反了,导致2例死亡。

Gordon等发表了一篇胸穿后发生气胸的荟萃分析,结果显示胸穿后气胸的发生率为6.0%,训练有素的操作者气胸的发生率3.9%。本人独立做胸腔穿刺近10年,穿刺后1天之内发生的气胸只有1例,并且可疑,当然,不排除其他极少量气胸存在的可能性,因为没有症状也不会去做CT。另外只遇到1例,很奇怪,穿刺的时候没有气体,引流胸水的时候也没有气体,在第三天去从引流管抽胸水化验的时候,反而出来气体,可能是肺组织脆弱,负压吸引的时候破了,也有可能是自发性气胸。

胸穿过程中患者出现胸痛或咳嗽等症状提示发生气胸的可能性较大。穿刺完毕,一定要观察病情,例如双肺呼吸音是否不对称,尽早发现气胸,尽早处理,可避免气胸危及患者。

老年患者,假如切开皮肤放置粗管,要注意,老年人皮肤松弛,气体有可能从切口进入胸腔,缝合的时候密闭性要好。

胸膜反应

胸穿的过程中,患者出现的连续咳嗽、头晕、胸闷、面色苍白、出汗、甚至昏厥等一系列反应,要考虑胸膜反应。诊断学建议0.1%肾上腺素0.3~0.5ml ih st。

严重的胸膜反应没有遇到过,轻度的胸膜反应,静脉注射50% GS,或者静脉滴注生理盐水,或者休息一下,一般就好了。

复张性肺水肿

目前没有循证医学证据支持首次胸穿抽液量要<1000ml的说法。复张性肺水肿的出现也未必与抽液相关。有些人300ml就肺水肿,有些人1000ml也没事。

上个世纪国外有报道,复张性肺水肿病死率可高达20%,然而,我们遇到的复张性肺水肿,给予甲强龙40mg,或者利尿,或者强心,按照心衰处理,当然,及时停止引流胸水,没有见过死亡的。

如何区分抽到的是血性胸水,还是血液?

把胸水留置5分钟左右,血液很快凝固,血性胸水不会凝固!拿不准就停止操作,不要暴躁,特别是有些血液科的患者,凝血功能差。

什么样的胸腔积液必须引流?

条件允许,脓胸必须穿刺,必须引流脓液

假如你抽到的胸水像矿泉水一样清亮,你会怎么办?

赶紧停止抽液。脊髓里面有脑脊液,胸内脊膜膨出会误诊为胸腔积液,假如你去穿刺,抽到的就是脑脊液,脑脊液那叫一个清澈透明!假如你继续抽液,病人会低颅压,眼球内陷,很吓人的。

假如患者超级肥胖,摸不到肋间隙,肿么办?

先摸,感觉是肋间隙就用麻醉针(5ml注射器)负压、垂直进针,感觉刺到肋骨就退针,从原来穿刺点的下方或者上方大约0.5cm左右再次负压、垂直进针,麻醉针细,风险小,反复探测,即可发现肋间隙。当然,胸水很少的时候,需要确定你移动穿刺点的地方有胸水。

参考文献:

王晓娟, 施焕中. 关于胸腔穿刺术的几个问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(7):551-552.

- 完 -

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