术中唤醒麻醉(二): 喉罩控制通气全身麻醉术中唤醒麻醉技术

原标题:术中唤醒麻醉(二): 喉罩控制通气全身麻醉术中唤醒麻醉技术

于术中唤醒状态下,采用术中电刺激技术监测脑功能,是目前尽可能切除脑功能区,尤其是语言功能区病灶同时保护脑功能的有效方法;而且在病灶定位及切除过程中使患者保持清醒状态对成功实施手术至关重要。目前术中唤醒麻醉技术主要用于脑功能区占位、脑功能区难治性癫痫、脑深部核团和传导束定位,以及难治性中枢性疼痛等神经外科手术;该项技术也经历了清醒镇静麻醉技术、保留自主呼吸深度镇静和喉罩控制呼吸下全身麻醉。采用喉罩控制通气全身麻醉术中唤醒技术完成脑功能区胶质瘤手术,既可保证患者围手术期生理和心理上的安全和舒适,又能达到患者在唤醒期间相对清醒程度以完成脑功能区定位。术中唤醒期间电生理学的监测的重点依据肿瘤部位及周围脑组织受累范围,分为运动功能区、语言功能区、视觉功能区和忽视中枢功能区监测等。

喉罩控制通气全身麻醉术中唤醒麻醉技术

1.麻醉前访视

完善的术前准备与麻醉前访视是保证术中唤醒麻醉顺利进行的重要组成部分。麻醉前需对患者做好各方面的了解及准备工作,明确患者是否存在术中唤醒麻醉相关禁忌症。

术中唤醒麻醉禁忌症:

绝对禁忌症

a、术前严重颅内高压,已有脑疝者;

b、术前有意识、认知障碍者;

c、术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语,造成术前医患之间的沟通障碍,也难以完成术中的神经功能监测;

d、术前未严格禁食水和饱胃患者,可能造成术中胃内容物的返流误吸;

e、合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者;

f、枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;

g、无经验的外科医师和麻醉医师。

相对禁忌症

a、对手术极度焦虑恐惧,手术期间不合作者;

b、长期服用镇静药、镇痛药,已成瘾者;

c、病理性肥胖,BMI > 35kg/m2,合并有肥胖性低通气量综合征;

d、合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征;

e、肿瘤与硬膜粘连明显,手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的;

f、不能耐受长时间固定体位的,如合并脊柱炎、关节炎患者;

g、有全身或重要器官感染者;

h、重要脏器功能严重受损,如严重肝肾功能不全。

术前三天应通过对患者访视全面而详细的了解患者目前的生理及病理状态,并向患者明确唤醒麻醉下手术对自身脑功能保护的重要性及必要性。

2.麻醉前用药

旨在解除患者焦虑情绪,充分镇静并产生遗忘;抑制呼吸道腺体活动;稳定血流动力学指标;提高痛阈;降低误吸胃内容物的危险程度及预防术后恶心、呕吐和癫痫发作等。满足上述各项要求,需具有不同药物作用机制的药物联合应用,常用药物包括苯二氮卓类药物、止吐药、抗癫痫药、抗胆碱酯酶药等。

3.导尿

虽然术前已向患者明示唤醒期间由于尿管的存在会出现尿道的不适感觉,但全身麻醉后导尿的患者虽然导尿管表面覆盖了局麻药物软膏,仍然有超过60%的患者在唤醒过程中出现肢体躁动及唤醒后反复主诉尿道不适。我们的建议是患者在镇静药物使用的基础上,静脉给予舒芬太尼5-10微克后置入表面覆盖局麻药物软膏的导尿管。静脉给予小剂量舒芬太尼可以提高痛阈,消除有创操作引起的不良情绪。这样既可以减轻由于置入导尿管给患者带来的痛苦又可以使患者亲自体会到由于尿管存在带来的不适感觉,明显降低了唤醒过程中由于尿管刺激而导致的躁动情况的发生。

4.全身麻醉的诱导及维持

全凭静脉麻醉过程中,采用靶控输注法(TCl) 术中调整麻醉药物浓度和剂量,该项技术具有麻醉深度容易控制、操作方便之优点,术中可根据需要和患者对麻醉药物的反应及时调整靶位浓度,以适应不同麻醉深度的需要。麻醉过程中可减少因血药浓度的过度改变而引起的循环、呼吸波动。麻醉唤醒期停药后可预测患者清醒时间;唤醒麻醉诱导阶段,以效应室药物浓度作为靶浓度时,输注速度十分迅速,麻醉药物的血浆药物浓度峰值极高,如果该药对循环功能的影响较大,可引起明显不良作用。因此,以血浆浓度作为靶浓度最佳。开颅期丙泊酚的血浆靶控剂量为:初始浓度5μg/ml,当脑电双频谱指数(BIS)降至40~50时,靶控浓度降为3μg/ml;并根据不同刺激程度调整血浆靶控浓度。通过面罩去氮给氧后使脑电双频谱指数维持于40~50、下颌松弛置入双腔喉罩;套囊充气并固定、连接麻醉机,检查其密闭压力并记录;若患者无自主呼吸可直接控采用控制通气,若仍有自主呼吸可通过手动辅助过度通气使自主呼吸消失,而后再行控制通气。此期应注意严格控制气道峰压不得超过之前测试的喉罩密闭压力。

5.头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉

我们选择的方法是全身麻醉后根据解剖定位对患者实施头部神经阻滞与切口局部浸润麻醉,这样既可以避免穿刺注药给患者带来的不良刺激,又可以达到充分的镇痛状态。

头部伤害性感觉传入纤维主要源于三叉神经,部分发自面神经、舌咽神经和迷走神经,颈神经也参与其中。通常采用六点式头部神经阻滞法,即患侧阻滞眶上神经、耳颞神经、枕大神经和枕小神经;健侧阻滞眶上神经和枕大神经。目的在于使患者患侧手术切口镇痛充分,而健侧上头架时能够缓解头钉引起的疼痛刺激。一般选择0.5%罗哌卡因作为头皮切口局部阻滞麻醉药物,起效时间515min,达峰值血药浓度为1315min,感觉阻滞时间46h。

6.手术体位

术中唤醒麻醉患者手术体位与手术进展顺利与否密切相关,因此麻醉医师应尽力配合某些特殊体位,但应以患者舒适,不引起呼吸、循环等功能过分干扰,以及神经、血管、关节等结构不受到被过份牵拉或压迫为前提。选择恰当的体位应充分考虑到:(1)最大限度地利用脑重力下垂增加手术入路的显露,从而减少对脑组织的牵拉。(2)充分考虑到体位对颅内压、脑血流和呼吸的影响。(3)避免过度扭转颈部,防止发生静脉回流和通气障碍,同时避免颈部关节及神经损伤。(4)既要照顾到术者操作的舒适性亦要考虑到患者体位的安全舒适性。(5)头部应高于心脏平面,如此可以降低双侧颈静脉压和颅内压。术中唤醒麻醉最适宜的体位为侧卧位,便于呼吸管理和术中监测,同时还应保证铺放手术单后患者眼前视野开阔,以减轻其焦虑心情。侧卧位时需防止患者坠床和臂丛神经损伤。为了便于手术操作,患者呈90°侧卧位,背部和前胸放置靠垫,躯干下放置柔软靠垫,务使对侧手臂受压和过分伸展,以防臂丛神经受压;双侧下肢自然屈曲,两膝间放置软垫并适当固定。术中可根据术者的需要适当采取头高位,并可向对侧倾斜1015°,便与术野显露和呼吸管理。头架安装并固定后,尽可能使患者头颈部位置处于“嗅花位”,利于气道管理和喉罩的取出与再次置入;同时应对喉罩位置及密闭性进行再次核查,如有位置改变应及时调整喉罩位置。体位摆放完毕后,患者体表应铺盖体温调节毯,通过调节毯内的送风温度使患者腋温维持于36~37℃。

7.开颅期

调整丙泊酚血浆靶控浓度使患者脑电双频谱指数维持在40~50,显露硬脑膜后以1%利多卡因棉条贴附10~15min以达到充分表面麻醉的效果,解除剪切硬脑膜对患者产生的疼痛刺激。值得注意的是,切取骨瓣及悬吊硬脑膜时应尽量避免损伤硬脑膜而使利多卡因直接接触脑组织。硬脑膜的神经支配来自三叉神经,以颞叶分布最为密集,术中于颞叶硬膜表面贴敷麻醉尤为重要。

8.唤醒前准备

1%利多卡因棉条贴附硬脑膜过程中即可进行唤醒前准备。脑电双频谱指数于40~50时,清理患者口腔分泌物并通过双管喉罩的食管通道清理患者胃部积气和胃液,预防返流误吸并减少不良刺激感。停止丙泊酚输注,患者恢复自主呼吸后机械控制通气改为手动控制辅助通气;当脑电双频谱指数恢复至60~70时,自主呼吸分钟通气量基本恢复正常则可拔出喉罩。应注意的是,拔除喉罩的时机不应过早也不宜过晚。过早拔除可因为患者舌后坠、分钟通气量不足而导致低氧血症及高二氧化碳血症;过晚拔除则由于麻醉深度的不断减浅而引起患者不适出现躁动、恶心甚至喉痉挛。脑电双频谱指数升至80可唤醒患者,向其说明手术已进入唤醒阶段,并应第一时间获得患者不适主诉,进行相应处理,使其比较平稳的进入唤醒期。当患者恢复定向力时,记录丙泊酚血浆靶控浓度并维持此浓度直至唤醒期结束。根据我们的经验,国人从停用丙泊酚至定向力恢复需20~30min,定向力恢复可听从指令完成监测任务时的血浆靶控浓度为0.80~1.20μg/ml。此时,可施行相关脑功能区测试。

9.唤醒期

在对患者进行脑功能区检测过程中,皮质电刺激电流强度应由弱渐强,刺激后若患者出现面部肢体抽动、恶心呕吐、喉痉挛甚至癫痫大发作等不良反应时应立即终止刺激,如判断为电刺激所致则尽快于术野内喷洒冰盐水,仍不能缓解者应迅速加深麻醉,控制气道,保证患者生命安全。

10.全身麻醉关颅期

脑功能区测试和肿瘤切除后即进入关颅手术期。首先通过面罩去氮给氧,增加氧储备,然后调整丙泊酚血浆靶控参数,脑电双频谱指数降至40~50时,可通过手动辅助通气向患者提供足够的通气量;当达到一定麻醉深度后重新置入喉罩。关颅期手术操作若已超过头皮神经阻滞时效,可再次进行头皮切口的局部麻醉或复合应用阿片类镇痛药物和吸入麻醉药物。手术结束后患者送入麻醉后恢复室(PACU)进行麻醉恢复及术后早期神经功能测试。返回搜狐,查看更多

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