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维生素D,应该怎么补?—皮肤、肾脏、甲状旁腺,总有一款适合你

原标题:维生素D,应该怎么补?—皮肤、肾脏、甲状旁腺,总有一款适合你

小编按:今天我们将进行维生素D补充的最后一讲,也是我们平时临床工作中容易忽视的一部分。维生素D不仅仅是治疗骨骼相关疾病的重要药物,同时在内分泌疾病、慢性肾病以及皮肤病的治疗中都有相当重要的地位,今天就让我们一起来学一下吧~

甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症(简称甲旁减)是一种少见的内分泌疾病,因甲状旁腺素产生减少导致钙、磷代谢异常,以低钙血症高磷血症伴PTH水平降低或在不适当的正常范围内为特征,临床上可表现为手足搐搦、癫痫发作,可并发颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症。甲状腺手术是成年起病甲旁减的最常见病因,其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂。

本图来自《奈特人体解剖彩色图谱》

除了每日补充元素钙1.0~3.0 g(分次服用)外,维生素D及其类似物可促进肠道的钙吸收,在甲旁减的长期治疗中具有重要地位。

各种维生素D制剂在甲旁减患者中的使用剂量如下:

骨化三醇[1,25(OH)2D]:常用剂量为0.25~2.0 μg/d,但也有患者需要更大的剂量。由于半衰期短,剂量超过0.75 μg/d时建议分次服用;停药后作用消失也较快(2~3 d)。

阿法骨化醇[1α(OH)D3]:常用剂量为0.5~4.0 μg/d,其升高血钙的作用弱于骨化三醇,剂量大约为骨化三醇的1~2倍,半衰期长于骨化三醇,可每日一次服用;停药后作用消失约需1周。

普通维生素D(维生素D2或D3):由于PTH作用缺乏,单独用于甲旁减治疗时需要很大的剂量,且不同患者间剂量变异范围较大,治疗剂量1万~20万U/d,维生素D3作用或强于维生素D2。普通维生素D半衰期长(2~3周),使用剂量较大时可在人体脂肪组织内蓄积,停药后需要更长的时间(2周~4个月)才失效,尤需警惕高钙血症的风险。此外,对于以活性维生素D或PTH1-84为主要治疗方案的患者,推荐每日补充普通维生素D400~800 IU,也可根据血清25(OH)D维生素D水平补充普通维生素D以避免维生素D缺乏或不足。

双氢速变固醇(dihydrotachysterol):常用治疗剂量为0.3~1.0 mg/d(每日一次),停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。

钙剂和维生素D制剂的剂量应个体化,必须定期监测血钙磷水平以及尿钙排量,治疗目标为维持血钙水平轻度低于正常或位于正常低值范围,同时避免高钙尿症噻嗪类利尿剂可以促进肾小管对钙的重吸收,减少尿钙的排出,联合低盐饮食适用于尿钙水平明显升高的患者。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常

维生素D代谢异常是慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)发生机制中的关键环节。维生素D代谢异常及CKD-MBD可发生于CKD早期,并贯穿于肾功能减退全过程,其与患者并发症及病死率增加密切相关。合理应用活性维生素D及其类似物有助于治疗CKD-MBD,改善患者生存质量。

本图来自《奈特人体解剖彩色图谱》

活性维生素D及其类似物在CKD-MBD的应用:活性维生素D及其类似物主要用于CKD继发甲状旁腺功能亢进症的治疗。由于CKD-MBD患者钙、磷和甲状旁腺素间关系复杂且相互影响,因此应用活性维生素D时,应动态观察钙、磷和PTH变化,并综合判断。

目前常用于CKD-MBD的维生素D制剂主要有骨化三醇、阿法骨化醇和帕立骨化醇(paricalcitol)等,应用上述药物将血PTH、钙、磷等维持在目标范围。CKD 3~5期非透析患者适宜的PTH水平目前尚不清楚,需对患者PTH水平进行早期监测和动态评估,建议将升高的血磷降至接近正常范围,且避免高钙血症。CKD 5D期(5期且已透析)患者PTH水平应维持于正常上限的2~9倍

对CKD 3~5期非透析患者,如PTH水平高于正常,建议首先积极控制高血磷、低血钙和维生素D缺乏等因素。对CKD 4~5期非透析患者,当发生严重且进展性甲状旁腺功能亢进时,可使用骨化三醇或其类似物。近来研究显示帕立骨化醇对CKD非透析患者心血管事件无益,且增加高血钙风险。鉴于维生素D类似物缺乏随机对照研究证明其在CKD预后中的获益,且有增加高钙血症的风险,PTH水平轻中度升高可能是机体的适应性反应,故建议骨化三醇或其类似物主要用于CKD 4~5期并发重度进展性继发性甲状旁腺功能亢进者。

CKD 3~5D期患者使用活性维生素D或其类似物,建议从小剂量开始,如骨化三醇0.25 μg/d或阿法骨化醇0.25 μg/d或帕立骨化醇1.0 μg/d,并根据PTH、钙、磷水平调整剂量(增加或减少原剂量的25%~50%)。CKD 5D期患者,如PTH水平超过目标值或在目标范围内进行性升高,建议使用活性维生素D制剂,如骨化三醇0.25~0.5 μg/d或阿法骨化醇0.25~1.0 μg/d或帕立骨化醇1.0~2.0 μg/d。如使用活性维生素D并调整剂量后,PTH仍超过目标值,可间断使用较大剂量活性维生素D冲击治疗,如骨化三醇2.0~4.0 μg/次,每周2~3次,并根据PTH水平调整剂量。

使用活性维生素D制剂治疗前后应监测患者钙磷水平:CKD 3~5期非透析患者,使用活性维生素D制剂后每个月监测血钙磷水平连续3个月,以后每3个月1次;每3个月监测1次PTH水平。CKD 5D期初始或大剂量使用活性维生素D制剂者,建议第1个月每2周监测l次血钙、磷水平,以后每个月1次;全段PTH水平在开始3个月每个月监测1次,以后每3个月1次。如PTH水平低于正常上限的一半,或出现高钙、高磷血症时,建议活性维生素D制剂减量或停用。

活性维生素D与CKD-骨质疏松:CKD 3~5D期患者,容易并发骨质疏松,甚至骨质疏松性骨折,髋部、股骨颈和桡骨远端低骨密度可预测CKD 3~5D期患者的骨折风险,故建议CKD患者重视骨密度测定,以帮助治疗决策。

并发骨质疏松和/或高骨折风险的CKD患者,可考虑使用骨化三醇或其类似物,但需结合CKD分期,并综合考虑血钙、磷和PTH水平:

CKD 1~2期患者,可参照普通人群,给予钙剂联合骨化三醇或维生素D类似物;

CKD 3~5期非透析患者,如PTH在正常范围,应参照骨代谢状态或骨活检结果,决定是否予活性维生素D;

CKD 3~5期非透析患者,如果PTH进行性升高或高于正常值上限,建议使用活性维生素D;CKD 5D期患者,根据PTH水平,调整活性维生素D的剂量及给药方法,使PTH水平达到目标值。

维生素D类似物在皮肤疾病中的应用

人工合成的维生素D类似物卡泊三醇(calcipotriol)是一种选择性维生素D受体激动剂(VDRA),与VDR结合发挥一系列生物学效应,如控制炎性反应、调节免疫应答、抑制角质形成细胞过度增生、诱导表皮正常分化成熟等。

其外用制剂被广泛应用于银屑病、鱼鳞病、掌跖角化病等皮肤病的治疗。

卡泊三醇软膏一般用于头皮、面部、皮肤皱褶处以外部位的皮损,搽剂则主要用于头皮部位病灶。

卡泊三醇治疗银屑病的使用方法是取软膏/搽剂少量涂于患处皮肤,早晚各一次。一般用药2周起效,6~8周疗效最佳,可使半数以上寻常型银屑病患者皮损完全消退或显著改善。若患者单用卡泊三醇搽剂,则每周用量应少于60 ml。当患者单用软膏,或同时使用软膏和搽剂时,每周卡泊三醇总量不应超过5 mg,按0.005%浓度计算,即100 g卡泊三醇软膏(1 ml卡泊三醇搽剂相当于1 g软膏)。

安全性方面,按照规范的方法,在合适的部位外用适当剂型、剂量的卡泊三醇不会导致高钙血症。一旦发生高钙血症,停药3 d后即可缓解。并发肾功能不全、与环磷酰胺合用易导致高钙血症,绝大多数成年患者,每周外用100 g以内的软膏或搽剂不会引起血钙升高。卡泊三醇禁用于高钙血症者。

有研究提出孕妇及哺乳期妇女外用该药应控制在3~4周、每周25~50 g以内。儿童外用卡泊三醇的安全性目前尚未完全确定,故儿童外用卡泊三醇时应更为谨慎。老年患者使用剂量可参照成人水平。

通信作者:北京协和医院内分泌科 夏维波 教授

编辑:毕日阳古

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