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驰骋麻醉领域60年的老医生提示:能不能手术,先问问麻醉科

原标题:驰骋麻醉领域60年的老医生提示:能不能手术,先问问麻醉科

自1998年经原卫生部批准,麻醉科由医技科室改为临床科室,使麻醉科的地位发生了根本的改变。麻醉科首先是医生(全科医生),其次才是麻醉医生。近年来,麻醉科作为围术期医学科已逐渐成形。手术未动,麻醉先行。手术是治病的,麻醉是保命的。病人能不能麻醉,先问麻醉科。

麻醉评估为手术提支持

患者女性,80岁。因盆腔肿物20余年,入院肿瘤科。患者喘憋,进食少,常取半坐位,活动困难。腹部超声显示,腹腔内巨大囊实性占位病变(23×27×25cm),边界清楚,包膜完整。增强CT示盆腔巨大囊性实性肿块(35×20cm)。妇科主任会诊拟行巨大肿物切除术,但能否麻醉,先请麻醉科评估风险。患者有高血压病史20年,糖尿病史5年。患者吸烟60年,两肺纹理增重,心影略大。心电图示T波改变,超声心动图示左室射血分数(EF)为64%,左室舒张功能减低。但患者有低氧血症,动脉血气PaO2为62.2mmHg。

麻醉医生面对这样年龄大、心肺功能储备差、氧供不足的咳喘,自然心存疑虑,但盆腔肿瘤已严重影响老人生存和生活质量。考虑到患者的肿瘤为良性(或恶变),有切除希望,便毅然决定支持妇科的手术方案,即使“背水一战”也要支持。患者再经全院多学科讨论,通过了手术方案。结果麻醉手术顺利,术后患者安返ICU,但因术后痰多,出现肺感染,纤支镜发现左肺主支气管狭窄,经支气管内吸痰控制感染。患者三天后返回病房,半月后顺利出院。术后病理报告“卵巢黏液性乳头状囊腺瘤”。

麻醉医生当好手术参谋

但麻醉科医生不是什么手术都支持,必须当好外科医生的参谋。

一例女性患者,89岁。因腰4椎体滑脱和腰椎椎管狭窄症,入院骨科拟行腰椎减压+钉棒内固定术。患者有高血压病史20年,冠状动脉置入1枚支架。心电图示完全右束支传导阻滞。超声心动图示EF为64%,左室舒张功能减低。胸片示右上肺占位性病变。CT示右肺门区有软组织肿块,不除外恶性,两下肺多发小结节,不除外转移,还有左侧胸腔积液。麻醉科评估后认为患者年龄很大,肺部有占位病变,建议骨科慎重考虑其手术风险,最后决定不予手术,保守治疗。

不仅是麻醉这么简单

麻醉医生应当是外科中的“内科医生”,更关注病人的整体,他以病人的预后和转归为出发点,以促进病人早日康复(ERAS)为己任。他们既要制定麻醉方案,加强术中监测,防范麻醉风险,又要做好术后镇痛和随诊。麻醉医生应具有丰富的临床诊断水平而不仅是麻醉。现举例说明。

患者男,89岁。因腰痛双下肢突然不能行走,收入骨科。患者X光片显示腰椎退行性变,腰2椎体变扁。骨科医生拟在入院后两天行腰椎减压+钉棒内固定术,但患者下肢突然不能站立,引起了麻醉医生的怀疑。患者一年前因搬重物致腰部受伤,但没有下肢活动障碍而自愈,是腰2椎体变扁的原因。麻醉医生根据病情建议暂停手术,转入脑二科进一步检查,是否有急性脑梗。经头颅CT证实,两侧椎动脉V4段有90%狭窄。患者经内科治疗后两腿能抬起,自行排尿,病情好转后出院,也避免了一次手术。患者十分感谢麻醉医生。

麻醉门诊几点建议

麻醉医生暂停外科手术并非少见,我们不是要和外科医生“较劲”,而是从病情出发,要求手术科室补充必要的检查,控制血压和血糖,为手术创造更安全的条件。

随着外科的发展,老龄化手术比例的增加,门诊手术(日间手术)及无痛腔镜手术的开展,麻醉服务范围不断扩大,原国家卫生计生委要求设立麻醉科门诊和麻醉科护理单元,提高麻醉科服务保障能力,改进大外科麻醉供给侧的改革力度。

笔者建议:第一,麻醉科门诊应由副主任医师以上人员坐诊,或由退休的老专家、老教授担纲,以保证术前评估的质量。第二,麻醉科医生要不断提高自身内科诊断能力,根据病史进行必要的检查,尤其要关注老年衰弱症和共病的治疗。第三,目前麻醉科医生相对不足,既要满足手术室内的麻醉,又要进行日间麻醉、介入麻醉和放射科麻醉,应培养更多麻醉护士,协助医生工作。

总之,外科离不开麻醉,麻醉促进外科开展,两科要在共商、共担、共建医患命运共同体的原则下,相互协调配合。(文/北京中医药大学东方医院麻醉科 邓硕曾)

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