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经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

原标题:经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

李红良的4篇Nature Medcine研究,遭到了不少人的质疑,最后Nature Medicine发了一篇质疑的文章进行报道,李红良也进行了相应的回复。就在这一次,Rasha Al-Lamee等人在国际顶级医学期刊柳叶刀(IF=53)发表了“Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial”的研究论文,该论文认为在患有医学治疗的心绞痛和严重冠状动脉狭窄的患者中,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)不会增加运动时间,没有超过安慰剂组的效果。可以使用安慰剂对照评估侵入性操作的功效,这是药物疗法的标准。【在过去的40年中,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)取得了显著进展,已证实对急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛患者有益。该文显示PCI不会增加运动时间,没有超过安慰剂组的效果。这说明PCI不是必需的,这挑战了过去40年的临床经验,如果这研究结论在全球推广,势必会改变心绞痛疾病的治疗方式。】,立即引起了学术圈的轩然大波,柳叶刀连发9篇质疑的文章,前所未有,非常的罕见。另外,作者也一一对所有的质疑进行了回答。iNature对总共11篇文章进行简短的简介,另外我们也会持续关注这一研究成果。

文章介绍:稳定型心绞痛经皮冠状动脉介入治疗:一项双盲,随机对照试验

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

背景

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)可以治疗稳定性心绞痛。全球每年进行超过500 000例PCI手术治疗稳定型心绞痛。心绞痛缓解仍是PCI治疗稳定性冠状动脉疾病的主要原因, 指南建议将抗心绞痛药物作为一线治疗,对许多仍有症状的患者保留PCI。非盲随机试验数据显示,PCI显著延长了运动时间,缓解了心绞痛,改善了生活质量。然而,有症状反应是主观的,包括真正的治疗效果和安慰剂效应。

已知安慰剂效应对于侵入性治疗比非侵入性治疗更大。介入心脏病学家和稳定性心绞痛患者通常认为PCI可以缓解症状。此外,心脏病专家提出了一种决定性的诊断和治疗方法,可以提高治疗效果。在没有致盲的情况下,PCI对症状终点的影响大小可能被高估,因为安慰剂效应增加了干预的真实生理效应。在之前的所有试验中,研究者和患者都知道治疗分配情况。

到目前为止,心脏病专家认为PCI可以缓解心绞痛有两个主要原因:首先是人们普遍认为PCI无疑可以改善心绞痛,这种感知基于非盲法临床经验;第二个原因是将患者暴露于侵入性安慰剂程序可能是不道德的。然而,在安慰剂对照手术试验的系统评价中没有发现对安慰剂组有害的证据。当提供有症状缓解的侵入性干预时,必须知道干预的真实效果,特别是当患者可以选择时改为继续保守治疗。此外,虽然PCI逐渐变得更安全,但仍有1-2%的并发症发生率。来自安慰剂对照随机对照试验的证据表明,单次抗心绞痛治疗可使运动时间改善48-55秒。目标随机盲法研究采用最佳医学治疗血管成形术治疗稳定性心绞痛(ORBITA)试验旨在评估PCI与安慰剂对稳定性缺血症状患者运动时间的影响,鉴于之前的证据,ORBITA保守设计能够检测到效果大小为30秒。

方法

ORBITA(经皮冠状动脉介入治疗稳定型心绞痛)是一项盲法,多中心随机试验的PCI与安慰剂治疗心绞痛的方法,该试验在英国的五个研究地点进行。我们招募了患有严重单支血管狭窄(≥70%)的患者。入组后,患者接受了6周的药物优化。然后患者进行了心肺运动试验,症状问卷和多巴酚丁胺负荷超声心动图的随机前评估。通过使用自动在线随机化工具,患者以1:1随机进行PCI或安慰剂手术。在6周的随访后,在最终评估中重复随机化之前进行的评估。主要终点是组间运动时间增量的差异。所有分析都基于意向治疗原则,研究人群包含所有接受随机化的参与者。

发现

ORBITA招募了230名患有缺血症状的患者。在药物优化阶段之后以及2014年1月6日和2017年8月11日之间,200名患者接受了随机分组,105名患者分配了PCI,95名患者分配了安慰剂组。病变的平均面积狭窄为84·4%(标准差10·2),分数流量储备为0.69(0·16),瞬时无波比为0.76(0·22)。组间运动时间增量的主要终点没有显著差异(PCI减去安慰剂16·6 s,95%CI -8·9~42·0,p = 0·200)。没有死亡。严重不良事件包括安慰剂组的4个压力线相关并发症,需要PCI,以及5个主要出血事件,包括PCI组中的2个和安慰剂组中的3个。

解释

在患有医学治疗的心绞痛和严重冠状动脉狭窄的患者中,PCI不会增加运动时间,没有超过安慰剂组的效果。可以使用安慰剂对照评估侵入性操作的功效,这是药物疗法的标准。

iNature点评:在过去的40年中,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)取得了显著进展,已证实对急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛患者有益。该文显示PCI不会增加运动时间,没有超过安慰剂组的效果。这说明PCI不是必需的,这挑战了过去40年的临床经验,在介入心脏领域引起了轰然大波。如果这研究结论在全球推广,势必会改变心绞痛疾病的治疗方式。有9个研究组严重质疑其得出的临床结论及其相应的解释,认为需要做更多的研究支持这一结论,同时应该谨慎对待这一临床结果;最后作者也对所有的人做出了回应。

-----9篇柳叶刀质疑文章-----

1.中南大学湘雅医学院周胜华等人提出的质疑

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

我们阅读了Rasha Al-Lamee及其同事对稳定型心绞痛患者经皮冠状动脉介入治疗(PCI)安慰剂效应的研究(1月6日,第31页)。我们祝贺他们坚实的研究设计和有趣的结果。我们针对已发布的数据提出了三个问题。

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

文中图片

首先,由于样本量相对较小,因此可能会忽略PCI对几个未发生显著变化的观察参数的实际影响。 PCI组的运动时间增加比安慰剂组长16.6秒 - 随着样本量的增加,临床相关参数可能变得显著。

其次,不应错过接受PCI的患者的长期影响。 COURAGE研究显示,与药物治疗组患者相比,PCI组患者的中期和长期(6-24个月)增加有显著的益处.相比之下,随访6周的结果(在ORBITA研究中使用的)可能不会显示两组之间的长期差异。

最后,稳定型心绞痛患者PCI的长期结果可能受到靶血管中分流量储备(FFR)状态的影响。

我们宣布没有竞争利益。

原文链接:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31199-1/fulltext

2.巴黎笛卡尔大学Olivier Varenne等人的质疑

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

我们阅读了Rasha Al-Lamee及其同事的ORBITA试验,结果表明,与稳定型心绞痛患者的安慰剂组相比,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)组的运动时间没有显著增加。应该祝贺作者对冠状动脉疾病患者的第一次假试验。

然而,在假手臂中,95例需要紧急,非计划性冠状动脉支架术的患者中有4例(4%)报告了与压力线相关的冠状动脉夹层。 PCI组未报告医源性压力线。

在具有里程碑意义的FAME 2试验中没有报道冠状动脉夹层。此外,由FFR指导组第1年的高死亡率,FUTURE试验,3名患有稳定性心绞痛多支血管病变的患者在FFR指导和血管引导治疗策略之间被过早停止(4%vs 2%, p = 0·02)。在FUTURE试验中,465例患者中有4例(0·8%)出现FFR相关并发症。 FFR组的高死亡率尚未阐明,因为令人惊讶的是,试验结果尚未公布。

与诸如FFR的诊断工具相关的大量严重并发症是不可接受的,尤其是在具有正常测试的稳定患者中。

我们宣布没有竞争利益。

原文链接:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31173-5/fulltext

3.澳大利亚墨尔本蒙纳士心血管研究中心的Brown质疑

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

我们阅读了Rasha Al-Lamee及其同事的ORBITA试验,并赞扬所有作者努力确定经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在稳定型心绞痛中的安慰剂效应与指南针对性内侧治疗(GDMT)的比较。然而,我们对临床的可用性提出了担忧,并敦促对ORBITA“毫无疑问地表明PCI与稳定性心绞痛的药物疗法相比没有任何益处”的建议持谨慎态度。

首先,我们希望作者能够对统计力进行评论。动力是基于PCI术后平板运动时间预期增加30秒,基于数据显示单一抗心绞痛药物与安慰剂相比增加48-55秒。然而,ORBITA没有将PCI与纯安慰剂进行比较,因为收到的患者GDMT平均服用3·1抗心绞痛药物。因此,与多种药物活性药物相比,是否应该假设PCI在跑步机时间内会产生类似的增量增益?

虽然作者似乎已经发现了这个潜在的问题,但这种截止的有效性仍然是推测性的,在计算中使用了30秒的保守估计。我们还注意到,约25%的患者在随机化时没有症状或症状很轻。同样,对于接受PCI的9名无症状患者,是否应该预期运动能力的显著改善仍然不清楚。总之,尽管严格的方法(虚假程序和盲法)值得称赞,但我们认为这些结果的过度扩展可能对全世界的患者造成损害。

我们宣布没有竞争利益。

原文链接:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31198-X/fulltext

4.伦敦国王学院心血管科Barakat等人的质疑

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的最新国际争议

我们赞赏Rasha Al-Lamee及其同事对ORBITA1进行了一次良好的第一次安慰剂对照试验,该试验研究了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)对稳定性心绞痛运动时间(ET)的增量影响。然而,鉴于该研究的重要性,我们对统计数据感到惊讶。通过使用非配对T检验,作者比较了治疗组之间ET的变化,发现没有差异(16·6 s,95%CI -8·9~42·0,p = 0·20)。

在基线时,接受PCI的患者ET不平衡且高于安慰剂组患者(528·0 s [SD 178·7] vs 490·0 s [195·0]),这意味着治疗效果可能被低估。更重要的是,未配对的T检验显示,研究结束时ET在统计学上高于PCI(556·3 s [SD 178·7] vs 501·8 s [ 190·9],p = 0.04),尽管没有调整。作者可以在调整基线ET后给出ANCOVA p值吗?由于犹豫使用PCI可能会对患者造成伤害,因此即使经过更适当的ANCOVA检测,ORBITA结果仍然必须保持公开有效。

我们宣布没有竞争利益。

原文链接:

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)31178-4/fulltext 返回搜狐,查看更多

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