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持续低磷可能是什么病?掌握这个副瘤综合征你就不会误诊了

原标题:持续低磷可能是什么病?掌握这个副瘤综合征你就不会误诊了

导读

本期Lancet Oncology 刊登了一个病例,患者辗转2个医院,就诊于风湿科、肾病科,进行了多项检查治疗了1年多才确诊。说了这么多,跟肿瘤科有什么关系?看了你就知道了。

病例一览

2015年4月,一名37岁的女性患者因肋骨疼痛8个月就诊于Treliske医院(英国特鲁罗)的风湿科,初步诊断为肋软骨炎。伴低磷血症(血清磷酸盐水平0.50 mmol / L)和应力性骨折(盆腔MRI确诊,见图A)。

就诊后14个月,患者持续处于低磷水平,甲状旁腺激素和血清钙水平正常,25(OH)维生素D浓度为32ng / mL。医生诊断为亚临床维生素D缺乏症,嘱患者每周服用胆钙化醇20000单位,并且每天服用磷酸盐两次。

2016年3月,患者症状无好转,转院至伦敦大学肾病中心,以查明低磷血症是否跟肾脏疾病相关。患者尿磷酸排泄分数升高了42%,证实存在高磷酸尿症。

根据患者的性别和年龄,排除X连锁遗传、常染色体显性遗传或隐性遗传低磷血症性佝偻病。低分子量蛋白排泄正常、尿酸盐正常和尿糖正常,故排除骨软化-肾性糖尿-氨基酸尿-高磷酸尿综合征(Fanconi综合征)。

排除了那么多疾病,你倒是告诉我是什么呀!别急,患者的一个生化指标给了医生线索。

患者成纤维细胞生长因子 23(FGF23)血清浓度为每毫升180 RU/ mL(正常范围为0-150RU / mL)。

患者进行FDG PET/CT无明显异常,再进行⁶⁸Ga DOTATAT EPET / CT扫描,发现了鼻腔肿块(图B)。

在揭晓答案前,我们再来回顾一下这个病例,患者初步症状是肋骨疼痛,伴有持续性低磷血症和应力性骨折,但血钙是正常的。经过1年多的治疗无好转。有没有见多识广的读者猜到了诊断?

切除肿块进行病理学检查,诊断为尿磷酸盐间叶细胞肿瘤;肿瘤性骨软化症。切除肿瘤后患者血清磷酸盐和FCF23恢复正常。

肿瘤性骨软化症

这个肿瘤性骨软化症是什么呢?让小编告诉你。

肿瘤性骨软化症(TIO)是由肿瘤引起的肾排磷增加所致的获得性低血磷性骨软化症,是一种罕见的副肿瘤综合征。目前,多数学者认为造成 TIO 的原因为肿瘤分泌的FGF23使磷酸盐在肾小管的重吸收减少,从而导致低磷血症,骨组织无法正常矿化而造成的骨软化症。

临床表现

临床多表现为肌无力及骨痛,任由其发展将导致骨折或骨骼畸形。其主要特征为:低血磷、高尿磷,肾小管重吸收磷百分比(%TRP)降低,1,25(OH)2D3 降低或正常,FGF23 水平升高,血钙水平多在正常范围;骨密度多提示骨质疏松,影像学检查可见骨骼多部位骨质疏松或假性骨折。

由于引发TIO 肿瘤多为源于间叶组织的良胜肿瘤, 可位于骨或软组织内,位置隐匿且遍布全身,生长缓慢,肿瘤体积相对较小,位难度很大。在诊治过程中往往不易将低磷血症及骨软化与肿瘤联系起来,故易导致长期的误诊误治。

诊断

TIO 的治疗依赖于肿瘤的精准定位。 目前,多数学者主张采取循序渐进的检查方式,包括血液检查、体格检查、功能成像、解剖成像等。

静脉采血:由于分泌FGF23的TIO相关肿瘤附近存在FGF23浓度梯度,推测可通过静脉采血分析FGF23的浓度梯度定位TIO相关肿瘤。然而研究表明,对不同部位的随机静脉采血并不能成功定位肿瘤旧。因此分段采血并不作为定位TIO肿瘤的常规。

基因检测:对于怀疑低血磷骨软化症的患者,首先需要进行x染色体上内肽酶同源的磷调节基因(PHEX)、FGF23、牙基质蛋白一1(DMP-1)、核苷酸外焦磷酸酶/磷酸二脂酶1(ENPPl)等基因的检测,以排除XLH和ADHR等遗传性低磷性佝偻病。

临床上,体格检查最容易被忽视。有的TIO 患者肿瘤位置表浅,体格检查即可发现;而

且体格检查还有助于提高其他定位检查方法的准确度。

功能成像是定位肿瘤的初始步骤,目前主要包括奥曲肽显像及 PET/ CT 显像,本例使用的⁶⁸Ga DOTA-TATE PET/ CT 可及性没有那么高。

PET/ CT显像是利用一般肿瘤血供丰富、代谢活跃的特点,大量摄取核素标记的葡萄糖类似物(18F-FDG),完成肿瘤定位;奥曲肽显像是利用神经内分泌肿瘤大量表达的生长抑素受体,与核素标记的生长抑素类似物(99mTc-OCT)相结合,完成肿瘤定位。

功能成像完成后需要解剖成像进行验证,通常是通过对比度增强的 CT 和(或)MRI、B超影像。

治疗

完整切除肿瘤是治疗TIO的有效方法,复发少见。 整切除肿瘤后,典型的生化表现是血磷水平回升。有研究指出,术后5 天内血磷恢复至正常水平是 TIO 瘤体完全移除的标志。

当肿瘤不能被定位或完整切除时,可终生补充中性磷、骨化三醇或阿法骨化醇治疗,维持血磷血钙接近正常水平,只能改善症状,不能治愈。

总结

对于成年起病的进行性骨痛、乏力及活动困难者应警惕发生TIO的可能,加强血磷的筛查。通过功能成像及解剖成像可以完成肿瘤定位,完整切除肿瘤后病情可获得缓解。

参考文献:

[1] Mumford E, Marks J, Wagner T, et al. Oncogenic osteomalacia: diagnosis, localisation, and cure[J]. The Lancet Oncology, 2018, 19(7): e365.

[2] 赵永强,田德增,金楠.低磷骨软化症11例分析[J].疑难病杂志,2014,(1):88-89,91.

[3] 苗时雨,李伟,左庆瑶,陈佳,王红,冯瑾,程晓光,邓微.五例肿瘤性骨软化症的临床诊治及随访研究[J].骨科临床与研究杂志,2018,3(2):101-106.

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