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女士,对不起我错了,我不该那样!

原标题:女士,对不起我错了,我不该那样!

自从2011年我在“好大夫在线”网站开通个人网页平台以来,我的网上评价一直是满意度100%,疗效100%,虽然我调侃说这绝不可能,没有人有那么牛,其实心里还是沾沾自喜的。没想到,我的助手早上微信说:您的评价变了,不是100%,降为97%了!

我一看,原来有一个患者三天前,也就是11月14日,在我的个人网页上写了这样一条评价,将满意度和疗效都是勾选了不满意。于是,变成了97%。

看到这条评价,我有些感慨。因为,这似乎是几年来唯一的一次不满意评价。而不满意的根源,并不是疗效,而是对我建议的治疗方案不认同。而最不满意的,应该是我最后的那句话。

虽然不应该,虽然逆耳,却是忠言!为什么呢?让我们借此机会谈谈宫颈癌的治疗方案选择。

谈之前,先吹个牛给自己提气。近两年来,我周末在全国各地巡讲《三道防线,阻击子宫颈癌》,学术会议和科普讲座我都讲这个题目,包括今天前往沈阳,下周末去沧州,再下周末去贵州,我讲的还是这一题目。我可以自信地说,在这个题目框架下,我讲课的精彩程度如果不是TOP10,至少也是TOP100!我可以让听众没有机会也舍不得去看手机、刷微信,不信你去听听。

牛吹完了,3,2,1, GO!

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子宫颈癌是包括中国在内的发展中国家第一位常见的妇科恶性肿瘤,全世界每年大约有53万的新发病变和27.5万的死亡病例,中国分别都占1/5之一左右。但我我讲课的时候,更愿意以这两张图来表示来表示,从美的消失来引起大家的重视。

大致是说,每30-35个女性中,有1个会在一生的某个时期遭遇宫颈癌。每两分钟,世界上就有一个女性因宫颈癌死亡。换句话说,您如果用10分钟阅读完这篇文章,期间世界上已经有5个女性因为宫颈癌去世了。多么触目惊心的数字!

幸运的是,宫颈癌是一种可以预防和治愈的疾病,因为它是由高危型人乳头瘤病毒感染(HPV)(深度阅读,可点击人乳头瘤病毒(HPV)的真情告白)引起的疾病,而且有较长时间的癌前病变过程。这个过程有5~8年的时间,甚至说8-12年,这就给了医生和患者足够的时间和机会来阻击它。因此,目前对宫颈癌已经建立了有效的三级防控体系。

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这位给我负面评价的患者的疾病涉及的就是宫颈的第三级防控,也就是对宫颈癌的治疗,而宫颈癌的治疗方案主要取决于宫颈癌的临床分期。

看看下面这两张图,我们先一起来看看宫颈癌的临床分期。

简单地说,I期(读作1期)的宫颈癌,就是肿瘤局限于宫颈,无论是显微镜下才能看得见的病变,还是长大到直径10cm,充满阴道,但还是局限于宫颈的肿瘤,都是I期,当然这必须细分,分为Ia和Ib,Ia又分为Ia1和Ia2,Ib又分为Ib1和Ib2,这不是本文的重点,不再详述。

II期(读作2期)宫颈癌就是肿瘤已经发展到宫颈外的区域,又分为IIA期和IIB期。IIA期就是肿瘤除了累及宫颈外,还侵犯了阴道,但没有达到阴道的下1/3。而IIB期就是肿瘤从宫颈扩散到了子宫旁的组织,但没有达到盆壁。

请特别注意IIB期这个词。因为,国际上的治疗共识是:如果宫颈癌是IIB期以上(含IIB期),最好的治疗手段就是放疗,而不是手术。因为所谓的宫颈癌根治术(或者称为广泛子宫切除术)已经不能保证能切除干净肿物,复发的危险很大。

III期(读作3期)宫颈癌,就是比II期更严重。也分为IIIA和IIIB。IIIA就是宫颈癌侵犯阴道,而且已经达到阴道的下1/3,IIIB就是宫颈癌侵犯宫旁组织并达到盆壁。简单地说,就是宫颈癌向两侧和下方发展。

IV期宫颈癌(读作4期宫颈癌),比三期更重。也分IVa和IVb。Iva是宫颈癌向前侵犯膀胱,向后侵犯直肠。但好歹病变都没有离开盆腔这一块儿地方。而IVb期,则是宫颈癌转移到了盆腔意外的区域,包括肝脏、肺部、脑部等区域。

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说完了宫颈癌的分期,我们就来讨论宫颈癌的治疗方式了。看了下面这张我原创的图之后,请记住这样几句话。

  1. 宫颈癌的初始治疗是放(化)疗和手术两驾马车,并驾齐驱,晚期患者或复发患者则是姑息性化疗。
  2. 在宫颈癌的治疗中,尤其是在宫颈癌普查推广和HPV疫苗接种之前的时代,或者在偏远地区,由于很多患者就诊的时候已经超过了前面所说的IIB期,放(化)疗是最主要的、或者说唯一可选的治疗手段。
  3. 所以,对宫颈癌患者而言,并不是不能手术就代表完全无法治疗了。这是必须要根除的错误观念!

好了,有这几句话后,我们来说说宫颈癌的治疗选择问题,同样是几句话:

  1. 理论上,任何期别的宫颈癌,都可以做放射治疗。放疗是机器操作,对技术的要求稍微小些,全球大部分地区都可以进行,包括非洲。而宫颈癌的手术属于大手术,术后的并发症较多,技术难度大,只有在医疗资源较好能够开展这项手术的地区才能获得。
  2. 手术仅适合部分患者,这部分患者的条件是:(1)IIA期(含)以前的患者,也就是肿瘤没有宫旁侵犯。 (2)年轻患者,需要保留卵巢功能和阴道功能。因为,第一,放疗中由于射线的照射,卵巢功能会受到很大损害(当然从技术上可以一定程度保护卵巢);第二,放疗之后会造成以阴道挛缩,未来性生活会有一定困难。

由此可以看出,对于宫颈癌的治疗而言,放射治疗是普适的、放之四海而皆准的,而手术,则适用范围小得多,需要严格选择,否则对患者不利!

4

回到这例对我不满意的患者吧。她应该是IIb或者IIIb期的患者,由于期别较晚,手术已经不是她最好的选择。但如前所述,这并不是说她没有治疗机会了,放疗对宫颈癌的效果很好。自从1903年居里夫人发现镭以后,很长一段时间,宫颈癌都不做手术,而都是做放疗。

门诊我检查后认为最佳的治疗方案是放化疗,我应该给她手写了转诊条,让她去找放疗科副主任,我的同学胡教授,请他加号或者预约安排放疗,等放疗启动后,再到我们病房做化疗,增加放疗敏感性。可以说,每一例坚持要在我们医院做放疗的患者,我都会按这个流程办理。但更多时候,我会建议患者回当地的肿瘤医院放疗。

患者要求做PET/CT检查。我们知道这个检查很昂贵,需要7000到10000元不等。国外尤其是有钱就任性的美帝,最新的指南也推荐患者做这项检查。但是我想到放疗本身就比较贵,好钢要用在刀刃上,而PET/CT检查结果并不会改变疾病分期结果,也不会改变治疗方案,所以我说是留底而已。如果要选择手术,我反而会建议做PET/CT,否则手术之后患者出现复发,就说不清楚了。所以,我说尽快联系放疗才是重点,这应该没有错。

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那我错在什么地方了呢?应该还是态度!

患者应该是联系了胡教授,但PET/CT结果出来后,她拿着片子直接到诊室来让我看结果。门诊是最乱和最考验人的地方,每次门诊我要看40多个病人,通常不会通过刷脸就翻出病情,只有复习了病历记录后才会清楚,并做出判断,所以,无论我还是助手都会说,需要挂号后才能看病。而且我认为,她的这种情况不需要再来看我门诊,PET/CT结果胡主任一样会看,他会留下资料。

但是患者(或者其朋友)反复问我问什么不能手术,为什么要去放疗,而不给她做手术。我解释了几遍之后,她仍然问我可不可以不放疗。于是,我说了最后那句话……对不起,后面还有几十个患者等着门诊,数次解释后,慌不择言,说话失当了!

其实我更感到的是遗憾。在美国,一项调查发现,绝大部分宫颈癌发生在不筛查或筛查不充分的人群,50%宫颈癌患者没有细胞学检查,10%宫颈癌患者诊断前5年内没有接受筛查宫颈癌!

所以,对每一个在门诊查出来有宫颈癌前病变的患者,或者仅仅是HPV感染就被吓得坐卧不安的患者,我都会安慰她,甚至开玩笑说这辈子她本人不太可能因为宫颈癌而Game over了,多半患者会宽心离开诊室。而对每一个晚期宫颈癌的患者,我都会从内心感到痛心和惋惜。我希望这位患者尽快开始放疗,更希望她有一个好的治疗结局。

再次感谢这位患者的负面评价,让我在去沈阳讲课的途中,没有能整理出《十二年后,再回巴黎(2)》的闲适小文,而是攒出了这篇关于宫颈治疗选择的科普文章。而且,这也让我有动力、有必要继续到全国巡讲《三道防线,阻击子宫颈癌》。

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