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糖尿病足病防治中存在的问题及其对策

原标题:糖尿病足病防治中存在的问题及其对策

许樟荣,战略支援部队特色医学中心(原306医院)

编者按:2018年11月30日,在中华医学会糖尿病学分会第二十二次全国学术会议(CDS2018)的糖尿病足专题研讨会上,中国人民解放军战略支援部队特色医学中心(原306医院)糖尿病中心许樟荣教授围绕糖尿病足病防治中存在的问题及其对策发表了学术报告,并应邀就该话题为本刊撰稿,现与广大读者分享。

糖尿病足病致死致残率高,预后差

糖尿病足病是糖尿病患者致残致死的主要原因之一,是造成沉重社会负担的一个重要公共卫生问题。据估计,全球每30秒钟就有1例糖尿病患者遭受截肢。糖尿病足病预后很差,堪比许多癌症,甚至要比除了肺癌、胰腺癌以外的大多数癌症的病死率和致残率更高。糖尿病足溃疡患者生存率很低,3年内累积死亡率高达28%,在截肢患者中接近50%。据国外学者估计,50%~70%的下肢截肢与糖尿病有关。足病变占用了发达国家12%~15%的糖尿病医疗卫生资源。美国的糖尿病医疗费用中,1/3用于糖尿病足病患者。糖尿病患者的截肢,绝不仅仅是患者个人的不幸,也是家庭乃至社会的不幸。

糖尿病患者的足病变是导致其住院的常见原因。而且,足病变患者住院时间长,治疗困难,医疗费用高,造成糖尿病患者的死亡率和残疾率明显增加。美国最近的大数据显示,相对于非卧床的糖尿病门诊患者,糖尿病足病患者接受住院/急诊诊治、转诊给其他医生以及1年就诊次数分别增加3.4倍、2.1倍和1.9倍,且医生花费在诊治上的时间更多,糖尿病足感染患者直接转诊到急诊或住院诊治的概率增加6.7倍。

重视糖尿病足溃疡,预防和降低糖尿病截肢率

足溃疡是最常见的糖尿病足病表现形式,也是造成糖尿病患者截肢的主要原因。据报告,大约85%以上的糖尿病截肢起因于足溃疡,以后病情恶化到严重感染或坏疽,乃至截肢。5个溃疡中有4个是开始于外部创伤。约有1/4的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡。所以,预防和降低糖尿病截肢率应该从预防和及早治疗糖尿病足溃疡开始。

糖尿病足病可防可治,应早防早治

尽管治疗困难、预后差、医疗费用巨大,但糖尿病足病可防可治。欧美国家的经验证明,通过贯彻预防为主、专业化诊治和多学科合作及分级管理,糖尿病截肢率明显下降。早在上世纪80年代,芬兰、荷兰、英国等国的糖尿病截肢率已下降超过50%。1991~2011年,美国糖尿病截肢率下降了51%。目前,我国糖尿病截肢率上升,但大截肢率明显下降。

1、及早识别、及时转诊,时间就是组织

贯彻糖尿病足病的早防早治,基层医务人员应及早识别与管理糖尿病足病发病危险因素并及时转诊需到三甲医院由多学科糖尿病足病团队治疗的患者至关重要。需要紧急转诊的情况包括糖尿病足溃疡合并严重感染、合并严重缺血及严重足畸形如夏科关节病等。在糖尿病足病诊治过程中,存在着时间转折点,即病情可逆的和不可逆的,借此限定急诊的标准:出现缺血坏死、感染累及深部组织和神经关节病,所有这些都达到了不可逆,这个时间节点的任何耽误都会导致足组织严重破坏,且这种破坏与延迟就诊的时间成正比。大样本研究证实,及时外科手术与截肢数量和水平有关,耽搁一天就可导致较高水平截肢风险增加61%。时间就是组织,糖尿病足病患者的急诊处理应视同于急性心肌梗死患者。

在严重足溃疡的处理过程中,延迟转诊是造成负性结局的最重要原因。通过避免延迟转诊和提供及时治疗,可以预防足溃疡复发,使得从足溃疡前期到足溃疡的迅速进展得到有效处理。欧洲多中心研究随访了14家高水平糖尿病专科中心1232例糖尿病足病患者1年,发现一些中心的足病转诊延迟率可高达55%。延迟就诊被认为是决定下肢截肢的最重要因素之一,也是医务人员需考虑的最重要危险因素。时间是糖尿病足病处理的关键要素,及时干预可使糖尿病急性溃疡结局大有不同,在一级预防和二级预防中起着重要作用,有可能是治疗成功率高而医疗费用低的决定因素。

2、做好教育管理工作,促进患者遵医嘱,提高治疗依从性

在我国糖尿病足病防治中,尤其在基层,存在认识不到位、处治不专业、转诊不及时、多学科合作不密切、医患沟通不顺畅、患者医疗依从性差等诸多问题,已成为科学有效和经济合理防治糖尿病足病及降低截肢率的严重障碍。糖尿病足病患者往往为老年人,经济条件差、文化水平低,往往脾气执拗、医疗依从性很差。因此,医务人员需要更耐心细致地做好教育管理工作,提高这些患者对科学治疗的依从性和遵守医嘱的自觉性。在糖尿病足病防治中,良好的医患关系与彼此信任非常重要。临床上,由于患者不信医嘱,在应及早清创、截趾或血管外科手术时,拒绝接受这类治疗,可能导致足溃疡发展到感染甚至坏疽,乃至必须为保命而大截肢,这并非个例。

3、多学科合作管理糖尿病足病合并感染或缺血患者

相当多的糖尿病患者足溃疡起因于穿鞋不合适、烫灼伤、水疱处治不当等看似很小的问题,但由于早期处治不当或患者自我处治,导致并发感染。患者到了初级或二级医疗单位后,又因得不到及时专业的清创、抗感染和控制高血糖、改善下肢血运及营养支持等综合治疗,造成足溃疡恶化到坏疽,丧失了保足的机会。

尤其是,糖尿病足病合并感染往往是一种严重的应激状态,这种感染本质上是严重的外科感染,需紧急手术清创处理。一些外科医生鉴于患者合并严重高血糖,就要求糖尿病内分泌专科医生加强血糖控制,要求血糖控制良好后转到外科如骨科、血管外科、创面外科。内科医生往往重视全身抗生素的应用而没有对局部创面行彻底有效的处理,尽管用了多种抗生素但不能有效控制感染,甚至局部创面由溃疡、轻度感染发展到重度感染、骨髓炎和坏疽,导致患者失去了保肢机会。

正确的做法应该是多学科合作,既要积极慎重地处治局部创面,又要加强血糖监测、用好胰岛素,尽早控制好高血糖;同时还需注意改善下肢供血、抗感染和营养支持以及重要脏器的保护等综合治疗。严重糖尿病足感染合并缺血患者应由包括糖尿病、血管外科、创面外科、骨科等多学科专业人员组成的糖尿病足病团队来负责治疗。

4、糖尿病足病防治需要强调分级管理

初级医疗单位的有关医务人员在控制好糖尿病的基础上,需要加强糖尿病足病危险因素的筛查,并及早培训这些患者,使之能够控制有关发病因素,或一旦发生足溃疡,及时到上级医院就诊。二级医院的有关专业人员主要是努力提高糖尿病患者血糖、血压和血脂的控制率。对合并足溃疡的糖尿病患者,需要全面进行基础评估和创面局部评估,同时还需对本院本科处治糖尿病足病的能力和条件进行评估。对于严重缺血、严重感染的糖尿病足病患者,必要时需刻不容缓地转诊到上级医院。有条件的三级医院,需要建立多学科协作为基础的糖尿病足病团队。在严重足病处治方面,强调先救命后保肢,强调不同专业之间的无缝衔接。这种合作的好坏直接关系到保肢的成效。

5、医疗服务需作出的其他相应改变

医疗服务的改变还体现在:增加社区对这种多学科协作足病团队服务和临床路径的知晓率;尽量使糖尿病足病合并感染或严重缺血的患者入住专科病房;有快速的转诊通道;在门诊有操作室施行清创和微小截趾;有足病师或创面护士、骨科和血管外科的联合门诊;医院的资深足病医生、护士与社区的医护人员有联动网络来关注糖尿病患者;对于需加强门诊随诊的患者,实行每周或两周一次的联合门诊;医院的专科医生和护士对患者实行密切随访,实现医院在家式临床随访。正如法国医管部门要求,糖尿病足病患者必须在48小时内转诊给有糖尿病足病医护团队的医院诊治。

小结

贯彻预防为主、专业化诊治和多学科协作,能够有效地降低糖尿病足溃疡的发生、减轻其发展、提高治愈率,从而降低截肢率和医疗费用。我国糖尿病足病相关专业人员已积极开展全国性糖尿病足病防治专业培训,建立区域性的综合性多学科合作的糖尿病足病中心,强调糖尿病足病的预防为主、专业化诊治和多学科基础上的综合治疗,促进糖尿病足病的分级管理,取得了良好的社会效益和经济效益,显著降低了糖尿病大截肢率。

专家简介

许樟荣

中国人民解放军战略支援部队特色医学中心(原306医院)全军糖尿病诊治中心主任医师、教授、博士研究生导师。兼任国家心血管病专家委员会委员、国家公共卫生服务项目专家组成员、中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组顾问、亚洲糖尿病学会监事。《中华内分泌代谢杂志》《中华糖尿病杂志》等11种期刊编委和《糖尿病之友》杂志主编、《中华老年多器官疾病杂志》副主编、《中华全科医学》副主编。曾任国家卫生部慢性疾病预防与控制专家委员会委员、中华医学会糖尿病学分会委员兼副秘书长、内分泌学会委员兼糖尿病学组副组长、Diabetes, Obesity and Metabolism编委。获国家科技进步一等奖和三等奖各1项,北京市科学技术一等奖1项,军队医疗成果二等奖3项,军队科技进步二等奖1项,军队科技进步或医疗成果三等奖12项。发表论文370余篇,主编(译)、参编糖尿病内分泌专业参考书30部。享受国务院颁发的政府特殊津贴。

(来源:《国际糖尿病》编辑部)返回搜狐,查看更多

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