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死灰复燃的「白色瘟疫」:结核病的诊治困境

原标题:死灰复燃的「白色瘟疫」:结核病的诊治困境

5大症状警惕结核病 结核病如何早发现

10 月 3 日,Lancet发表了一篇题为「UN High-Level meeting to end tuberculosis disappointing」的报道,内容讲述了联合国大会首次就结核病举行的高级别会议。

与国内高调一致的报道风格不同的是,文章提到很多结核专家都对此次会议表示失望,「只有不到 20 位国家首脑出席。」

尽管会议冷清,但会上发布的《2018 年全球结核病报告》却让人震惊:2017 年全球估计有 1 千万人感染结核病,其中 160 万人因结核病死亡,结核病每天会夺走 4,500 多人的生命。

这些醒目的数字会随着每年「世界结核病防治日」一起传递到世界各地,唤醒人们对这个死灰复燃的「白色瘟疫」的关注。

如此严峻的现实,尽管被各方奔走相告,但要改变结核病的现状,又谈何容易。

诊断难:艰难的找菌

「我以为是普通感冒,没想那么多。」

小丽(化名)断断续续咳嗽了一个多月,原没当回事的她被左边腰部的隐隐作痛折磨得心烦,到医院一查,竟被怀疑是肺结核,「怎么得的,什么时候得的,一概不知。」

「结核病治疗的真正的难点,一个是患者自己发现不了,另一个是目前诊断手段不到位。」首都医科大学附属北京胸科医院唐神结主任表示。

痰菌阳性率低,如果通过症状就诊,40% 多的人没有任何症状。还有很多人靠影像学发现不了,就需要依靠支气管镜、CT,但有的小结核,有的结核看起来像肺炎、肺癌,光靠影像学检查也不能确诊。

当时小丽咳嗽有痰、有胸水,为医生找结核分枝杆菌提供了便利,常规又漫长的找菌历程开始:

静脉血的结核杆菌抗体试验(阳性)、血和胸水的常规、结核分枝杆菌荧光 PCR 检查(阴性)、结核菌核酸检查(未检出)、血生化检查、胸水的生化检查(提示可能为结核性胸水)、利福平耐药基因检测(未检出)、特殊细菌涂片及染色(阴性)、混合淋巴细胞培养+干扰素检测(A/B)(阳性)、胸水病理(未见癌细胞)......

在医院的那段时间,小丽每天都要被领着做各种检测 ,取各种报告单,不断挂号、复诊、等结果,在各个楼层间奔波,这些来回穿梭间,从头到尾,小丽只记住了医生说的那句:「没找到病原体,不能确诊为肺结核。」

小丽的部分检查单

拍摄者:任悠悠

根据《中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断》标准,细菌学检测是肺结核检测的金标准,换而言之,找到病原体才能真正确诊是否为肺结核。

痰涂片和痰培养是细菌学两大检测手段:无奈痰涂片检查敏感度偏低,发达国家可检出 50% 的活动性肺结核,我国检出率一般约为 30%,且无法区别肺外结核。

痰培养虽然大大提高了病原学阳性率,可以进一步做菌种鉴定以及药敏检测,指导治疗,但耗时长,需要 4~8 周才能得结果,且其阳性率也仅为 50% 左右。

此时,摆在医生面前的,一边是病人痛苦的神情,一边是细菌学证据的缺失,无奈,医生只能通过经验性用药,按肺结核为小丽进行治疗。

当时,小丽「一个月吃了一垃圾桶的药量」,一天要吃 10 种药,普通的四联——异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺,再结合 6 种辅助用药,保肝、保肾等等。

每个疗程结束后,医生都紧密地观察着小丽身上的各项指标是否有变化,幸运的是,她肺部阴影明显在缩小,干扰素检测指标在下降。

在这场赌博中,医生和小丽都赢了。

在与结核病做斗争中,医生是靠自身经验摸着石头过河。有时走的路对了,有时走的路错了。

误诊:第五例乳腺结核患者

「我这个不传染,没关系的。」王方(化名)看上去大大咧咧,脸上挂着松垮半拉的口罩,她不知其他患者害怕被交叉感染,都斜眼看着她。

与其他患者不同的是,她患的是乳腺结核。

乳腺结核临床较少见,因临床表现多样而缺乏特异性,极易造成误诊 ,在国内误诊率高达 57%~80%。

王方就是被误诊的人之一,在她那件厚重的黑色羽绒服下,是被国内顶级乳腺外科医生开过刀的右乳,上面还留着大大的刀疤。

「刚开始只是摸起来有肿块,其他检查都是好的。」

接诊她的医生是国内前三的三甲医院乳腺科知名专家,在医院检查全身,并未发现任何结核中毒的症状,只发现右边乳腺上有阴影,当时主任信心满满地将其确诊为良性肿块,告诉她只需要手术切除就没事了。

令所有人都没有想到的是,手术开进去后,病理标本当场就推翻了主任的诊断,那团阴影是结核。

当时,主任一边摇头一边感慨:「行医几十年,你是我见过的第五例乳腺结核患者。」

更糟糕的是,乳腺手术还不完全成功,现在王方除了要在唐神结主任这治疗乳腺结核,还要回到此前的医院进行二次手术。

然而姑娘似乎并没有意识到问题的严重,看完唐神结的门诊后对我说的第一句话是:「为什么主任不同意我去潜水啊,我八万块钱都交了。」

临床上,结核病的鉴别诊断对临床医生而言是不可逾越的门槛,这是能力可及范围内的拼搏,可结核病还有很多问题是临床之外,医生鞭长莫及的。

停药:「就几天而已」

来自全国各地的患者和他们的家属都围在北京胸科医院唐神结主任 12 号诊室的门口,焦急地等待着被叫号。大家窃语交谈时,一位带着山东口音的大叔问:「现在几号了?」

他穿着西装,穿着运动鞋,块头很大,挎着斜挎包,手上还嘎啦嘎啦地拎着一个皮箱。

和众多父母一样,他是替女儿来看病的。女儿今年 25 岁,去年 4 月得病。

因为结核药副作用大,女孩服药之后尿酸增高、全身长红疙瘩,父母架不住孩子软磨硬泡,也看不了她受苦,就自行停药了半个月。

这不禁让我大为吃惊,因为不规律服药会增加患者耐药的风险,他却云淡风轻,「偶尔停几天没关系」。

曾有学者就肺结核患者治疗依从性及因素进行研究,其中药物不良反应是导致患者未按医嘱服用药物最主要的直接原因。

「我们孩子的病都快好了,应该可以停药了,上次检查的结果就很干净,现在只等医生再确定下。」因为换了药,新药导致女孩全身乏力,食欲不振,等不及千里之外医生看一眼,检查结果又是好的,他们就又自行停药了。

武汉市肺科医院杨澄清医生表示:「由于抗结核药物不良反应发生率高,需定期复诊监测药物不良反应及疗效(一般间隔不超过一月),在复诊之间如果出现药物不良反应需及时就诊由医生评估后是坚持治疗还是调整治疗方案,甚至暂时停药。」

临床中常常碰到的,要么由于担心停药出现耐药,出现药物不良反应仍然坚持服药,到复诊时已出现严重药物不良反应甚至死亡病例;要么一出现药物不良反应擅自停药而未及时就诊,反反复复不规则停药导致耐药结核病的患者。

可怜天下父母心。

或许是久病烦心,或许是单位不允许频繁请假,孩子坚决不肯每月北上求医,老两口心疼孩子,只能成为代步工具,每个月往返折腾:赶在唐神结主任周一门诊的头一天坐夜车来京,晚上找医院附近的小旅馆住下,第二天争取第一个挂到号,看完又坐最早的一趟班车回山东。「来回一趟,路费加药费一共要 2 千多块钱。」

为了不让单位知道,他们没有用医保报销,庆幸的是,女孩不是耐药结核,一个月药费的花销在 1~2 千元,好在这个家庭还有点底子,能够承受。

我想这个家庭是不幸中的万幸,有的家庭却没那样被眷顾了。

药费贵:「我们只吃得起印度药」

「也不知道这些药效怎么样,就这样吃下去吧。」

小伟和妈妈坐成对角线,他低头玩手机,双手因吃氯法齐明的原因发红发黑。

此前因咳嗽一个多月,家住县城的小伟被妈妈带到省城人民医院看病,当时医生是按照肺炎收治的,住院 1 个多月,花了 1 万多元,迟迟不见好转,最后拍了 CT 才确诊是结核,而且是耐药性结核,当地医生没有治疗结核病的能力,将他们转院到结核病防治中心,「我们不放心,就直接来北京了。」

到了北京,治疗有了希望,费用又成了皱眉上的那团闷云。

小伟的医保规定,看病的门诊治疗费用不予以报销,这意味着一大部分都需要自费。即使有医保,也不能高兴太早。

以某地为例,假设医保报销上线为 2 万,超过上线自付,一次开药检查的费用若在 6,000~7,000 元,那用不了几次,医保的钱就没了。

将这些开支掰开揉碎看,对耐药结核的患者来说,最要命的就是吃人的药钱。

以利奈唑胺片为例,某外企生产的规格为 600 mg、10 颗一盒的售价是 3,509.22 元,若每天的服药剂量是一天一颗,那意味着一颗药就要 350 元,如果按此剂量服用,那一个月仅利奈唑胺的开销就需要 1 万多元。

利奈唑胺这几年的价格走势

图片来源:Insight 数据库

「仿制药却不一样。印度版的利奈唑胺有 500 元一盒,也有 800 元一盒的,1,000 元的也有,规格是 100 颗。」这些都是病友群里明码标价的买卖,价格的浮动是随着市场行情(国内是否缺药)变动,价高者得。

所以很多患者会囤药,「若不备着,等到缺药的时候,有种等死的感觉。」

当问及不怕买到假药么?

他们表情复杂,担心会有,但选的都是病友自己吃好过的药,而且服药之后还可以查血常规之类的辅助检查看是否有效果,就铤而走险了,「没办法,门诊不给报销,我们又吃不起正版药。」

「连医生都说,药有,你买得到,吃不起。」

写在最后的话

提到「人血馒头」、「痨病」,人们必然联想到「结核病」。

2018 年 10 月全国法定传染病疫情概况统计,10 月份肺结核排报告发病数第 2,发病数为 84,680,死亡数为 224。

这是被冷落的疾病。据贴吧吧主嘟嘟的回忆,很少有媒体重视结核病话题,集中报道也只在每年 3 月 24 日世界结核病日前后,过后便惨淡一片。

这是一个亟需重视的疾病。据世卫组织数据,2017 年,1,000 万人患有结核病,160 万人因该病死亡。若不立即采取具体行动,感染和死亡人数会继续增加。

医改一直是国家的重点工作,与医务人员也紧密相关。

了解中国医务人员对现阶段医改的看法和建议,丁香园联合《中国卫生》杂志和《健康报》进行中国医务人员对医改的认知现状调研

感谢武汉市肺科医院杨澄清医生、浙江大学医学院附属第一医院贾红宇医生对本文的指导。

题图来源:assetsdelivery

参考来源(向下滚动)

[1] 唐神结,高文.临床结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[2] 唐神结,许绍发,李亮.耐药结核病学[M].北京:人民卫生出版社,2014.

[3] 唐神结,李亮,高文,许绍发.中国结核病年鉴(2017)[M].北京:人民卫生出版社,2018.

[4] 唐神结,李亮,高文,许绍发.中国结核病年鉴(2016)[M].北京:人民卫生出版社,2017.

[5] 唐神结,李亮,高文,许绍发.中国结核病年鉴(2015)[M].北京:人民卫生出版社,2016.

[6] 唐神结,李亮.结核病治疗新进展. 北京:北京科学技术出版社,2017.

[7]唐神结. 结核病临床诊治进展年度报告(2014).北京:人民卫生出版社,2015.

[8]唐神结. 结核病临床诊治进展年度报告(2013).北京:人民卫生出版社,2014.

[9]唐神结.结核病临床诊治进展年度报告(2012).北京:人民卫生出版社,2013.

[10]唐神结,张青. 肺结核.上海:同济大学出版社,2013.

[11]WHO. Global tuberculosis report 2018. World Health Organization,2018.

[12]主编 王宇.全国第五次结核病流行病学抽样调查资料汇编[M].北京:军事医学科学出版社,2011:17.

[13]刘宇红,李亮.结核病流行和预防控制[M].北京:北京科学技术出版社,2017: 8.

[14]徐光,璐子.结核之殇[M].北京:中国医药科技出版社,2016.

[15]Sophie Cousins.UN High-Level meeting to end tuberculosis disappointing[J].Lancet.Published online October 3, 2018

[16]《预热 9 月 26 日联合国大会结核病防治问题高级别会议:国家元首和政府首脑需要承诺解决的 5 个关键问题》https://www.sohu.com/a/235415832_771405

[17]卢水华,肖和平.结核病诊断新技术及其评价[J].中国实用内科学杂志,2015,Vol 35 No 8.:651-654.返回搜狐,查看更多

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