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医学上的那些坑儿,怎样才能避开?

原标题:医学上的那些坑儿,怎样才能避开?

“如履薄冰,如临深渊”医学上布满了大大小小的“坑儿”,也就是陷阱,一不小心就会让人掉入其中,给患者和医生都带来损失。如何才能避免掉入陷阱?妇产科学家、中国工程院院士、北京协和医院妇产科名誉主任郎景和教授多次在不同场合对临床诊治中的陷阱和对策进行了阐述。遗憾的是,不是每个人都有机会当面聆听这些精彩论述。日前,《中国实用妇科与产科杂志》就此问题对郎景和院士进行了专访,分享如下。

(郎景和院士与谭先杰在北京协和医院妇产科学系)

谭先杰教授:郎大夫您好,感谢您接受《中国实用妇科与产科杂志》委托我对进行的专访。首先,请问您为什么要用“陷阱”作为关键词来阐述您的观点呢?

郎景和院士:所谓“陷阱”,就是我们在临床工作可能会遭遇的错误和问题,英文pitfall,直译就是“坑”的意思。可以说,任何一个人,任何一个医生都有可能会遭遇陷阱。萨克雷在《鳏夫洛弗尔》中说:“你如果从来没有做过傻事情,你大概不会成为智者”。是的,聪明的人,有智慧的人,不可能是做事一贯正确的人。他一定是从所犯的错误和挫折中,从丰富的经历中得到教训,最后才取得成功,不要吝望不犯错误。

谭先杰教授:抱歉打断您一下,如何理解“知彼知己,百战不殆”

郎景和院士:打断得好!我前不久在欧洲妇科内镜学会年会上所讲的题目是“《孙子兵法》与外科手术”,把我们自己都很难理解的问题讲给洋人听,不是件容易的事儿。我们常常讲一句话:百战百胜。其实不可能百战百胜,你看《三国演义》中过五关斩六将的关二爷,百战百胜么?没有!实际上,孙子兵法里并没有讲百胜,而说的“知彼知己,百战不殆!”这个“殆”字,不是指胜利,而是指伤害。也就是说,自己不受伤害就不错了,岂能苛求百战百胜?!

毛 主 席说:“错误和挫折教训了我们,使我们变得比较聪明起来”。后来我在想,我们外科大夫,从错误和挫折中学习到的东西,要比我们从成功和胜利中学习的多。你想想是不是这样?成功可以使我们得到经验,挫折和失败可以使我们得到教训,两者同样重要!

1.

诊治多陷阱,举步履薄冰

谭先杰教授:您能谈谈临床诊治中哪些地方容易出现陷阱?为什么会产生陷阱吗?

郎景和院士:整个临床诊治过程都会有陷阱。作为医生,我们需要掌握的正确的观念方法、人文理念与哲学思想。其中,最基本的问题就是我们对医学的看法。

医学有两大特点,一是局限性,二是风险性,这就是陷阱产生的原因。所谓局限性,就是我们认识事物的局限。医学是研究人类自身的科学,而人类自身的未知数最多。医学的局限,首先在于认识的局限,我们对人体最基本认识的解剖学始于16世纪,之前几乎一无所知;其次,医学的局限还在于方法的局限,100年前,我们没有输血、没有抗生素、没有真正的麻醉;第三,医学的局限也体现在疾病不可能被完全征服。人类和疾病的斗争,包括致病微生物、肿瘤或者其他疾病,会无限地进行下去。1981年之前,我们不知道艾滋病;2003年之前,我们不知道SARS;2009年,我们才知道禽流感H1N1。后来,几乎每年都有一个新的病种出来,一个比一个厉害,例如埃博拉、寨卡等等。

欧洲人不会忘掉两个惨痛的事件:一个是流感大流行,另一个是黑死病,都可以使成千万人丧生,甚至可以使一个城邦1周之内人口减少一半!虽然很多烈性传染病已经被人类控制,但疾病对人类的反扑还会存在。不要相信50年之后我们会完全战胜肿瘤这种话,这不太可能,从哲学上来说,没有可能。

我们对世界的认识是相对的,也许是片面的,甚至过后可能是错误的,医学原理也是如此。“没有包治百病的处方。”这不是我说的,是列宁说的。很多年以前,我担任副院长,有个外国人来推销仪器。他说他的仪器在美国做过实验,从冻伤到艾滋病都可以治。我连想都不用想,不会有这种东西。后来我劝他,你不能说你什么都能治,你说你什么都能治,大概就是什么都不能治;你如果说没有任何副反应,大概就意味着没有什么作用。

谭先杰教授:误诊误治是最常听到的词儿,我们应该如何看待和避免误诊误治呢?

郎景和院士:坦白地说,误诊是不可避免的。一项调查表明,我们对疾病的总的误诊率高达27.8%,对传染病误诊率超过30%,对肿瘤和结核的误诊率为40%。触目惊心的数字!但这是事实。

关于误治,很多时候公众对治疗有一个错误的观念,以为医院和医生总是能把病治好,没有治好就是误治。其实不然,治疗并不总是意味着治愈某种疾病,有时候意味着体恤关爱、减轻痛苦。记住特鲁多(Edward Trudeau)的名言:“有时,去治愈;常常,去帮助;总是,去安慰!”这是医生的责任。

谭先杰教授:记得您曾经给我们展示过一张兔子还是鸭子的图,并以此来说明医学的局限性,您能再给我们展示一下吗?

郎景和院士:应该就是这张图。

这是什么?兔子,还是鸭子?或者兔子和鸭子都可以。仅仅是角度的不同,结果完全不同。出自奥地利哲学家维特根斯坦(Lunwing Wittgenstein,1889—1951)。所以说,人的感知有时是不确切的。同样的事物,由于看问题的角度不同,其结果可以大相径庭。

美国哲学家罗蒂(Richard Rorty,1931—2007)也说:“真理不过是我们关于什么是真的共识,我们关于什么是真的共识不过是一种社会和历史状态,而并非科学和客观的准确性”。

2004年4月,英国医学杂志(BMJ)刊登了一篇很有意思的文章,文章说:有些“病”,至少60多种病,是没有必要采取什么方法去治疗的,也没有确凿的证据说明什么方法有效,也许不治疗比用什么方法去治疗更好,也许最好的方法是不去治疗!所以,有时“期待疗法”、“保守治疗”,不是“不去治疗”,而是一种策略和方法。

谭先杰教授:您讲过有些病是越治越坏,在医学史上有几个著名的案例,您能再讲讲吗?

郎景和院士:1949年诺贝尔生理学和医学奖获得者莫里兹(Egas Moniz,1874—1955),葡萄牙人,他的贡献是提出用前额脑白质切除术来治疗躁狂型精神病。这个“成就”很了不得,获得了诺贝尔奖。但1942—1952年,美国超过1万名接受手术的患者出现了严重并发症,后来证实这种治疗方法不可行。你看即使是诺贝尔奖获得者的成就,也可以被完全否定。

妇产科也有两个著名的案例:一个是孕期雌激素暴露导致女性阴道腺病和透明细胞癌;另一个是沙利度胺(反应停,曾用于治疗妊娠呕吐)造成的短臂畸形,也就是海豹畸形。

1984年我在挪威奥斯陆学习,正好赶上他们的国王奥拉夫5世的82岁生日,群众游行经过皇宫,接受国王检阅,一共有82个学校的队伍经过,其中最后一个队伍让我非常震惊——这个队伍中,有三四十个十几岁的小孩,都是晃着膀子走过去的,他们没有臂膀。国王陛下及皇族全体从露台上走下来,对他们表示关怀。这跟国王没有任何关系,这是历史留下来的,是曾经的“科学”带来的教训

所以,伟大的医学教育家奥斯勒(William Osler,1849—1919)说过,医学是不确定的科学与可能性的艺术。精准医学很好,可以让我们更好地认识疾病,但实际上精准不了,精准只是一种理想,仍然会有局限性。

谭先杰教授:医学的局限性似乎是永恒的,那我们如何理解和应对医学的风险性呢?

郎景和院士:医学有很大的风险性,从诊断到治疗,从用药到手术,处处都有风险。诊断方面,有误诊和创伤;用药方面,有毒副反应、剂量耐受差异、过敏等;手术方面,有麻醉、出血、损伤、感染、意外等。这就是医学和其他科学、其他领域不一样的地方,所以我们要“如临深渊,如履薄冰”!。我曾经以为这是张孝骞教授说的,后来发现是来自《诗经·雅·小旻》,但张孝骞教授用得最好。

同样是前几天,我还在欧洲妇科内镜学会年会上主持了一个并发症专题会议,我的总结点评是:并发症可以发生在任何大夫、任何时间、任何手术;而且并发症的发生还会增加;微创可以变成巨创;我们从错误中学习的,比从成功中学习的要多。

2

重视临床经验,科学利用新技术

谭先杰教授:您曾经讲过,在医生的成长道路上,对这些陷阱的认识和对策的掌握,就是为了规避陷阱,能详细谈谈吗?

郎景和院士:让我们先从最近一二百年的医学史当中来认识。在20世纪之前,传统医学获得了一定成功。解剖学和生理学的进步,催生了现代医学。100年以前,医学的重点是对人体的认识,从维萨里的解剖学,到哈维的血液循环,再到列文·虎克的显微镜等。近100多年,医学的突破是对疾病的认知。人类在疾病治疗方面取得了重大进展,如抗生素、激素和手术等;研究方法不断突破,如遗传学、分子生物学等;其他学科,如电子、光学、仪器、工艺以及生物技术的发展,改变了我们的医学实践。

这些发展非常有用,但是也带来了新问题---医生的头脑、医生的思维逐渐僵化,逐渐沙漠化。我们会过多地相信得到的数字报告和其他影像学检查结果,但这一切只是寻找证据(Evidence),决策要基于证据,但证据本身并不是决策。决策还需要考量其他因素,包括资源、法律、经济等社会因素,伦理、道德、价值等人文因素;决策必须考量与平衡证据、资源和价值取向三个方面的因素。

循证并不能完全代替临床经验。强调循证是为了更好地进行临床实践,但临床经验是证据的来源,有时候临床经验是实践和决策唯一能够依靠的证据。

有这样一个故事:有一次我们给一个产妇进行了择期剖宫产,手术很顺利,但是产妇术后高热不退,检查不出来原因。我们给林巧稚大夫打电话,林大夫详细询问了病情,问病人宫口是否开了,我们回答说是择期剖宫产,宫颈没有扩张过。林大夫让我们用卵圆钳扩开宫颈,大量的积血从宫腔中流出,高热很快就下去了。这就是经验!但当时的教科书中并没有写,我认为这应该写入教科书中,你说对吗?

谭先杰教授:是的,郎大夫,我在产科工作的时候,上级大夫已经反复强调对于择期剖宫产的产妇,一定要在术中扩张宫颈,以免血存留在宫腔中,原来这也是从林大夫那里来的经验啊。

我也给您讲一段故事:几个月前,我的一个很年轻的术后病人发生了手足抽搐,我们都以为是低钙,结果补钙后症状不能缓解,后来才知道是过度通气综合征导致呼吸性碱中毒,让患者罩上一个塑料袋后,她的症状很快就消失了。尽管我们在生理课上也学过过度通气综合征,但我以前从来没有遇到过,所以没有判断出来。说来也巧,前段时间我在飞机上就遇到了类似的情况,我用清洁袋捂住患者的嘴,患者很快就缓解了。我把这个故事写成了一篇文章,在文末我感慨道:虽然现在提倡循证医学,但医学在某种程度上还是经验科学。有些事情,有些病,只有你见过、听过,脑袋里才有这根弦,才会想到,才会处理,才敢处理!

郎景和院士:你说得很对,循证医学很重要,但经验有时更重要。我们需要找证据,但它不能代表决策。我们提倡遵循诊治指南,但问题是有些疾病,特别是罕见病、疑难杂症,根本没有指南可用,这个时候,经验就非常重要!一个有经验的医生的观点,就是指南。所以,我一直强调,一个没有临床经验的人,即使十分熟悉证据,也是没有办法给人看病的

当前出现了各种新概念和新名词,人们趋之若鹜。你看看,先后出了多少新名词,先是循证医学,随后是转化医学、价值医学,还有精准医学。但是,循证,未必都能找到证据, 证据不能代替决策;转化,从来都主张转化 ,未必都能转化;价值,不可能不讲价值,价值是观念;精准,只能力求精确,精准只是目标。

谭先杰教授:如何看待这些概念和名词呢?

郎景和院士:循证是什么?转化是什么?精准是什么?这些看上去很新的名词,如果你去读一些毛 主 席的书,你就会发现,老人家已经论述过了。比如循证医学,在《人的正确思想是从哪里来的?》和《认识论》中,主 席说,没有调查就没有发言权......要实事求是,这不就是找证据吗?比如转化医学,在《实践论》中,主 席说,从实践中来,到实践中去。实践,理论,再实践,这就是转化,多么清楚!精准医学也一样,在《矛盾论》中,主 席说,世界上怕就怕“认真”二字......对技术要精益求精,具体问题具体分析

所以,对于医生而言,我们不应该一味去追赶最时髦的词儿、最时髦的技术。“医生要永远地走到病人床前去,做面对面的工作。单纯地或仅仅依赖于检验报告是危险的!”这是林巧稚大夫的原话。

谭先杰教授:作为临床医生,我们要如何对待新技术呢?

郎景和院士:对于新的技术,我们当然要接受。我们不保守,但我们要正确认识,正确对待,正确理解,正确应用。我们始终要把临床实践放在第一位,把对病人的关爱放在第一位。我们要面对面地与病人交流。如果有一天,所有的医学完全被机器取代,我认为那个时候的医生就完全堕落了,医学就差不多该消亡了,这是多么可怕的事情!

现在讲大数据,实际上还是找证据。但是我们要知道,大数据可能会自欺欺人,而且,大数据会形成新的技术官僚主义。还有,医学上的东西,是不能完全用数字来解决的。像图片中这样的医院,你愿意来吗?完全是全自动化的,但那不叫医院,那叫作坊,叫工厂,是一条冰冷的流水线。我们不希望有这一天,医生也不能这样当。

前段时间发生的胎儿基因编辑闹剧更是让人警醒。对胎儿的基因进行编辑,以及相应的研究,可能都不是技术问题,而是伦理问题,哲学问题。是能不能这样做的问题。孔子曰:君子不器。君子用器而非器,我们可以使用技术,使用工具,但不能成为技术和工具的奴隶,包括大数据,人是不会全在“算法”之内的,总会在数字够不到的地方呐喊!

3

培养正确的思维观念和方法,强化人文意识和哲学理念

谭先杰教授:在您的演讲题目中,你说谈妇产科临床诊治的陷阱和对策,也是兼论妇外科医生的成长,请您详细谈谈。

郎景和院士:我们知道,正确的诊断和处理来源于正确的决策;正确的决策来源于正确的哲学观念和思维方法。这很重要,而且是终身性的。所以,一个医生(包括妇产科医生)成长,需要培养正确的思维观念和思维方法,并强化人文意识和哲学理念。

学习和得到一点知识是容易的,但正确的思维方法是需要时间才能培养出来。一百年以前医学教育家奥斯勒就说过,医学实践的弊端在于:历史洞察的贫乏,科学与人文的断裂,技术进步与人道主义的疏离。这三个难题一直没有解决,并且愈演愈烈。

奥斯勒认为,临床工作的三条基线是:心地善良,心路清晰,心灵平静。我对这三条基线进行了这样的注解:心地善良,是关爱病人的职业精神;心路清晰,是思维与决策的职业智慧;心灵平静,是沉稳、认真与耐心的职业作风。你认为是这样吗?

谭先杰教授:当然是!但是医生在成长过程中,怎样才能坚守这三条基线呢?

郎景和院士:1995年世界医学教育峰会提出,要为21世纪重新设计医生。新时代的医生必须是细心的观察者、耐心的倾听者和敏锐的交谈者

张孝骞教授教导我们,病人是医生真正的老师!的确,我们要敬畏生命——生命属于每个人,只有一次而已;敬畏病人——她把生命交给你,她是你的老师;敬畏医学——未知数最多的瀚海,要穷其一生去探索;敬畏自然——遵循规律,就是顺应自然。

我们都有保存生命的期望的乐趣,但我们都需要理解、耐心和安静。医生是在拯救病患中磨练自己灵魂的高尚职业,包括对待各种不同难治的疾病,各种不同难处的病人。

谭先杰教授:谈到治疗,自然会涉及到手术,您如何看待外科医生的手术技巧和手术能力呢?

郎景和院士:一个成功的手术,决策占75%,技巧只占25%,当然技巧也很重要。理论上我们应该做到100%的适应证而实施手术,而事实上术前正确诊断能达到70%就属于上乘。

这本书(《The Making of a Surgeon》)很好,是几十年前我淘到的,讲一个外科医生如何炼成的。其中的一段话我们可以好好体会:我们都想把工作做好,当我们工作做的非常多的时候,我们所遭遇的危险,就像工作做的非常少的时候一样多了。英文原文更好:In my desire to do a good job, but too much surgery can be as dangerous as too little.

大专家和小大夫一样,也会犯错误,而且犯的可能是大错误。比如腹腔镜手术,小大夫顶多是人工气腹时充气不好,造成皮下气肿或血肿。大大夫犯的错误就不一定了,可以是把血管弄破了,把膀胱弄破了,把肠子弄破了,把输尿管弄断了,问题更复杂,后果更严重!

所以,不论过去,现代还是将来;不论年轻医生,抑或比较有经验的医生,甚至外科技术专家,都有不同遭遇危险的机会,都会遭遇不同的危险。可以这么说,如果你的手术还没有发生并发症,说明你做的手术还不够多。

谭先杰教授:如何才能成长成为一个优秀的外科医生呢?有没有捷径和秘笈?

郎景和院士:很遗憾,没有捷径。外科医生成长、成熟的过程,需要经过5年、10年、20年以至几十年的临床磨练,会有很多成功,也会有不少失败;会有很多经验,也会有不少教训。至于秘笈,也谈不上,但我愿意用“九个三”来阐述如何成为优秀的外科医生。三为大,九更大,九天揽月。

掌握三种技能,处理好三种关系,外科医生有三种不同的台风,外科医生有三个忌讳,有三种外科大夫,有三种快乐和三个忠告,外科医生有三个层面,最后达到三种境界。

谭先杰教授:斗胆借用一句古语:愿闻其详

郎景和院士:首先需要掌握三种技能:解剖、技巧和应急。无论做到什么样水平的大夫,都要不断复习解剖、印证解剖、研究解剖,还要养成阅读解剖图谱、描绘手术图解的习惯;外科大夫要多实践,熟能生巧,还要琢磨、领悟;不仅在于如何去处理急诊、急救,还在于在手术中如何处理各种难以避免的,或可能发生的,或者意外出现的紧急情况。这三种技能也是外科医生成熟的重要标志。

外科三忌:开空、遗留异物、病人死在手术台上。“开空”,表明资料不全,决定不慎;遗留异物,是大忌,不可原谅,是最糟糕、最不幸的事情,没有理由犯这样的错误,一次也不行,一辈子都不要;病人死在手术台上,是很难堪、很不幸的,原因很复杂,不完全是术者的事情,应该在术前、术中谨慎处理,充分准备,应急应变,手术还要根据情况适可而止。

三种外科大夫:一种是乐于开刀而不疲,手技好,经验多,但不善于,或者无暇于,或者不屑于坐而论道及纸上谈兵,这种外科大夫不少,也挺好;另一种是理论广博,研究深高,长于讲授,但刀下功夫并不十分精彩,也不错;但最好是两者兼具,若能文武兼备,口、手、脑皆灵就更难能可贵了。

谭先杰教授:您讲过世界上有三种最快乐的人之一就是外科医生,是吧?

郎景和院士:对,但这不是我说的,这是美国《读者文摘》杂志在成千上万读者中问卷调查的结果。这三种人最快乐:一是千辛万苦把肿瘤切除的外科医生;二是完成了作品,叼着烟斗自我欣赏的画家;三是正在给婴儿洗澡的母亲。外科医生居然名列榜首,这让我很感动,也很感慨!

谭先杰教授:时间关系,最后请您谈谈外科医生的三个层面和三种境界好吗?

郎景和院士:外科三个层面分别是知识层面、技术层面和心灵层面。刚刚从医学院毕业做大夫,是知识层面,是学习掌握基础知识和临床常规;逐渐是掌握专业技术,并形成自己的风格;最后上升到理论,上升到心灵层面,这个是一个逐渐升华的过程。

外科大夫有三种境界:得艺,得气,得道。得艺是外科入门,是熟练流畅,处理疑难,独立胜任。得气是登堂入室,是有领有悟,排忧解难,随机应变。得道是位居中堂,是有精有神,提炼升华,探微发秘。得艺及得气之初,皆为匠。得气之后,并进而得道,遂成“气候”,则为师、为家。得道很难:十年磨一剑,百岁难成仙。百岁者,一辈子也,不一定都能成仙,但我们要毕生追求。

最后我还想说,平安是福!扬州个园里有一个门,瓶子的形状,代表“平安是福、平安是门”。后来,我自己照了一张相,平安、平衡和平静,表达的分别是和善、和谐与和平。希望每个医生和每个患者都能如此!

本文为《郎景和院士论妇产科临床诊治中的陷阱和对策》一文的节选,删除了部分不适合公众的内容。有兴趣者,可点击 阅读原文返回搜狐,查看更多

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